髂筋膜腔阻滞联合喉罩在老年患者髋部骨折术中的临床应用

赵 峰，杨 光，黄礼兵，田伟千，季方兵

0 引 言

伴随人口老龄化，行髋部骨折手术的老年患者日益增多，单纯使用气管插管全身麻醉常需大剂量麻醉药物，并可产生苏醒延迟、恶心呕吐等不良反应，不利于老年患者康复。喉罩是近年临床上广泛使用的新型声门上通气系统，术中麻醉药物用量较少，并能减轻对气道的刺激，有利于减少老年患者的全麻药物用量；髂筋膜腔阻滞能阻断手术区域内的伤害性刺激传导，进一步改善镇痛效果[1]，但在老年患者中两者联合应用尚需临床探索。本研究针对髋部骨折的老年患者，对比髂筋膜腔阻滞复合喉罩全身麻醉和传统气管插管全麻，观察2种方法对患者围术期血流动力学状态、麻醉后苏醒及疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2018年6月在我院择期行单侧髋部骨折防旋股骨近端髓内钉(fractured femur for proximal femornal nail antirotion，PFNA )内固定术的老年患者60例，年龄65～85岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，体重50～80 kg。排除严重的神经系统、心血管以及代谢性疾病。所有患者随机分为观察组和对照组，每组30 例。观察组术前30 min以0.25%罗哌卡因30 mL行髂筋膜腔阻滞，术中采用喉罩全身麻醉。对照组采用常规气管插管全身麻醉。2组患者在性别、年龄和体重等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2016NL_051_02)并获患者知情同意。

表1行单侧髋部骨折防旋股骨近端髓内钉(PFNA)手术治疗老年患者的一般资料比较

组别n性别(男/女)年龄(岁)体重(kg)对照组3012/1879.9±4.163.1± 3.5观察组3011/1980.0±2.865.6± 3.0

1.2麻醉方法常规监测心电图、血氧饱和度、动脉血压和呼气末二氧化碳分压。观察组患者术前30 min在超声(索诺声S-nerve，美国)引导下以0.25%罗哌卡因30 mL行髂筋膜腔阻滞，对照组注射等量等渗盐水。

髂筋膜腔阻滞采用垂直腹股沟上入路方法，步骤为：高频线阵探头垂直放置于髂前上棘；探头顺时针旋转20度向内移到髂前上棘与耻骨联合的中外1/3处；在髂动脉外侧扫查缝匠肌、腹内斜肌、阔筋膜、髂筋膜和髂肌；采用24G穿刺针沿超声成像平面与皮肤呈30°进针，针尖穿过阔筋膜和髂筋膜时有2次“突破感”；针尖到达髂筋膜腔隙后回抽无血后，注入2 mL等渗盐水，若向髂筋膜下扩散良好，则缓慢注入0.25%罗哌卡因 30 mL并观察局麻药扩散情况，超声显示液体主要沿髂筋膜腔隙向头端扩散，少量向内侧扩散至股神经周围[2]。

全麻诱导采用咪达唑仑2 mg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者意识消失后给予维库溴铵0.15 mg/kg，3 min后置入喉罩或气管插管。术中采用控制呼吸，潮气量6～8 mL/kg和呼吸频率10～12次/min，维持呼气末CO2分压 35～45 mmHg。术中采用Datex多功能监护仪监测脑电双频指数(BIS)，七氟烷2%～2.5%和50%空氧复合气2 L/min持续吸入维持BIS值45～55；按需间断注射舒芬太尼5～10 μg/次，并记录术中总剂量；采用HXD-1C028型加速度肌松监测仪，以4个成串刺激(TOF)模式引起拇内收肌4个肌颤搐(幅度T1、T2、T3、T4) 监测神经肌肉传导功能，间断追加维库溴铵0.02 mg/kg维持1%T1≤10。

1.3观察指标记录2组患者麻醉前(T1)、术前摆放体位(T2)、PFNA扩髓(T3)、术毕(T4)和苏醒拔管时(T5)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)，手术时间，术中舒芬太尼总量，术后拔管时间、清醒时间，术毕清醒拔管后Steward苏醒评分和视觉模拟疼痛评分(visual analog pain scale，VAS)评分，并记录2组患者恶心、呕吐等不良反应。记录术后30 d死亡率及术后并发症情况(心功能不全、心肌缺血、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞和脑血管意外等)。

2 结 果

2.1术中情况比较观察组和对照组手术时间比较差异无统计学意义[(106.8±7.0)minvs(104.6±7.6)min，P>0.05]。观察组MAP和HR在T2、T3 和T5时明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别n麻醉前(T1)摆放体位(T2)PFNA植入扩髓(T3)术毕(T4)苏醒拔管(T5)对照组30 MAP78.7±6.9102.0±8.0110.5±13.783.0±6.497.2±13.5 HR64.6±3.784.8±2.998.5±4.862.7±2.686.0±3.2观察组30 MAP78.3±6.083.9±6.4*100.6±10.1*78.4±6.5381.6±4.8* HR65.9±3.069.5±3.2*78.3±3.0*68.0±2.671.3±2.6*与对照组比较,*P<0.05

2.2术后情况比较观察组术后清醒拔管时间显著少于对照组，Steward苏醒评分显著高于对照组，术毕清醒拔管后VAS 评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别n清醒拔管时间(min)Steward苏醒评分VAS评分对照组3019.6±3.24.9±0.53.3±0.8观察组3010.9±1.8*5.4±0.6*0.7±0.6*与对照组比较,*P<0.05

2.3镇痛药物用量及不良反应比较观察组术中舒芬太尼用量(29.2±3.6)μg，显著低于对照组(41.7±3.8)μg，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后出现恶心1例，对照组恶心2例，均无呕吐，不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4远期结果比较2组患者术后30 d均无死亡；对照组1例患者术后肺部感染伴发心功能衰竭，入ICU经抗感染和心血管支持治疗后治愈出院。

3 讨 论

老年患者多合并心脑血管以及呼吸系统等慢性疾病，髋部骨折后长期卧床易导致肺部感染、深静脉血栓等并发症，严重降低患者生活质量甚至危及生命；手术治疗可快速有效地改善患者的临床症状，目前主张尽早手术和早期恢复肢体活动[3]。PFNA内固定术是治疗髋部骨折的新方法，具有手术时间短、创伤小的优点；但手术时需特殊牵引床摆放体位，可能加重原有骨折断端移位，疼痛剧烈甚至引起显著血流动力学波动，增加心脑血管疾病风险。既往采用气管插管全身麻醉，虽安全可控、有利于提高老年患者的肺通气储备并维持血流动力学稳定，但常需大剂量全麻药物以减弱术中剧烈的伤害性刺激，术后患者可能伴有呼吸抑制、苏醒延迟、恶心呕吐及便秘等不良反应，对老年患者康复不利[4-7]。老年患者对非甾体类解热镇痛药物较为敏感，有潜在性的消化道出血和肾损伤可能，临床亟待探寻更理想的麻醉镇痛方案。

有研究显示局部麻醉能显著缩短髋部骨折的住院时间[8]；椎管内麻醉较全身麻醉能充分降低手术创伤引起的应激，更适合老年患者[9]，但围术期广泛采用抗凝治疗预防深静脉血栓，行椎管内麻醉有血肿形成的风险[10]。超声引导下区域神经阻滞在骨关节镇痛中优势明显，其精准注射产生良好的镇痛和抗伤害性刺激效果，能显著降低应激反应[11]。但髋部神经支配较为复杂，完全阻断需腰、骶丛多部位、大剂量使用局麻药，相关的药物毒性反应也增加。PFNA手术切口常位于髋部及大腿外侧，单纯股神经阻滞常镇痛效果欠佳；超声引导下髂筋膜腔阻滞是将局麻药物精确注射在髂筋膜和髂腰肌、腰大肌之间的潜在腔隙，对于股骨骨折引起的严重疼痛镇痛效果优于芬太尼[12]；而腹股沟上入路髂筋膜腔阻滞能增加局麻药物向髋部头端的扩散，并充分阻滞腰从神经在髋部的分支如股外侧皮神经和股神经，故对髋部手术麻醉镇痛效果明显[13]。 本研究显示，采用腹股沟上入路髂筋膜腔阻滞后，患者术中舒芬太尼用量和术后VAS评分明显低于对照组，提示髂筋膜腔阻滞术中和术后早期镇痛效果优异；神经阻滞还可改善术侧肢体血供，进一步减少了深静脉血栓和肺、脑栓塞等风险。

喉罩全麻对气管刺激小，麻醉诱导置入和苏醒期拔除时对血流动力学干扰较少，术后苏醒较气管插管快，能明显减轻血流动力学波动，有利于老年患者的早期苏醒和自主呼吸功能的恢复，也减少了心脑血管意外的发生，对高龄患者中有显著的优势。本研究采用的I-gel喉罩是第3代可行胃食管引流的双管喉罩，其啫喱状凝胶材料可随咽部结构小幅度塑形，密闭性高于传统喉罩，因此对喉部刺激小、置入更加快捷；相较气管插管，能显著节约全身麻醉药量，对加快患者苏醒有较大帮助[14-15]。髂筋膜腔阻滞联合喉罩较气管插管全麻通过减少全麻药和阿片类镇痛药物用量，极大避免了相关的呼吸、消化和神经系统的不良反应，更好地抑制了应激反应，改善患者术后Steward苏醒评分，有利于患者早期苏醒。

综上，本研究显示髂筋膜腔阻滞联合喉罩全麻，充分阻断了伤害性刺激的传导，能有效减轻手术创伤对患者造成的血流动力学紊乱，能满足手术需要，且术后早期镇痛效果好，加快老年患者的苏醒和术后恢复，无显著不良反应，值得临床推广。