城市公立医院改革绩效评价指标体系构建——以镇江市为例

陈吉祥，陈明军

0 引 言

公立医院承担着为城乡居民提供基本医疗服务、临床急重症救护、培养医学专门人才等任务[1]。在加快建设公立医院进程中，国家对完善公立医院的绩效考核也给予了高度的重视[1]。2015年5月，国务院办公厅颁布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，2015年12月，国家卫生计生委等联合印发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》等着重指出公立医院绩效改革要具有系统性、指导性、可操作性。绩效评价俨然已经成为公立医院改革的重要战略任务[2]。

2015年2月，镇江市再次成为城市公立医院综合改革试点城市，在推进药品零差率销售、医疗服务价格调整、建立合理的医疗费用分担机制等进行了一系列的改革[3]。三年多来，城市公立医院综合改革一直在探索实践中，其改革成效如何，存在哪些问题，如何进一步改进和深化，需要通过对城市公立医院进行科学的绩效评价予以明晰。基于国内外经验，现行政策，结合《进一步改善医疗服务行动计划》(国卫医发〔2015〕2号)、《公立医院绩效评价指标体系(试行)》〔2015〕和《三级公立医院评审标准》〔2011〕的要求,拟定了包含5个一级指标、14个二级指标、53个三级指标的备选指标。

1 指标体系构建的基本原则

①导向性原则：围绕公立医院公益性质，突出服务社会责任，突出公立效益导向，积极提升医疗服务质量。②一致性原则：是指评价的内容要与评价目的一致，构建评价指标体系内容应紧紧围绕改革目标，这样才能对改革效果进行准确评价。③可操作性原则：在评价指标体系设计中要确保指标的含义界定清楚、易懂，尽量选择定量指标，指标相关数据的来源明确、可以获得，指标的计算方法要准确、规范，指标评价体系逻辑清晰、简单明了，利于掌握和使用，确保公立医院绩效评价指标体系具有较好的可操作性。

2 研究方法

2.1文献研究法利用ScienceDirect、CNKI的期刊、硕博士学位论文、会议论文等数据库作为来源数据库，以PublicHospital、CommonWelfare、HealthSystemReform、HealthPerformanceEvaluation、公立医院改革、公益性、公立医院社会责任、公立医院绩效评价、医院绩效评价指标体系、绩效评价方法等词语进行主题、标题、关键词检索，二次分析和利用相关资料盒数据，归纳总结国内外研究的概况。

2.2访谈法对本市卫生局相关人员以及城市公立医院院长、科室负责人等进行深入访谈，了解目前改革措施的实施情况和具体感受，并将他们认为重要的评价指标进行记录和分析。

2.3专家咨询法邀请省内外医学高等院校、政府卫生职能部门，三甲医院院领导、科室主任等对备选指标重要性、可操作性进行评分，并提出修改意见。根据指标的综合得分、标准差、变异系数筛选指标。专家权威性检验的计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cr表示专家权威程度，Ca表示判断依据，Cs表示熟悉程度。

2.4平衡计分卡1992年美国人罗伯特·卡普兰和戴维·诺顿提出平衡记分卡理念[4]。平衡记分卡的评价目标由四个维度组成：财务、顾客、内部流程以及学习与成长。能够实现指标定性和定量结合，全面优化衡量结果。这也是平衡计分卡最突出的特点，将企业的远景、使命和发展战略与企业的绩效评价系统联系起来，将企业的使命和战略转变为具体目标和测评指标，以实现战略和绩效的有机结合。

3 结 果

3.1专家咨询基本情况本研究选取了有理论研究基础和实践工作经验的专家学者共20位，通过E-mail共发出调查表20份，回收17份，回收率85%，其中男性11人，女性6人，71%的专家年龄在35-45岁之间，且工作年限均已超十年。硕士及以上人数占94%，50%以上的工作单位为高校。其中专家对本次咨询内容的熟悉程度很高，达到了94%。专家积极系数为0.85，专家积极性高。

3.2专家咨询权威性检验经过对调查表回收后进行整理计算，一二级指标Ca均值分别为0.86,0.84；Cs均值分别为0.77,0.80；本次专家咨询一二级指标的Cr均值为0.79,0.82，说明专家权威性较高。见表1、表2。

表1一级指标专家权威统计表

一级指标判断依据(Ca)熟悉程度(Cs)权威程度(Cr)患者维度0.860.850.86财务维度0.880.740.81内部流程维度0.860.800.83学习与发展维度0.840.740.79社会责任维度0.820.720.77

表2二级指标专家权威统计表

一级指标二级指标判断依据(Ca)熟悉程度(Cs)权威程度(Cr)1.患者维度1.1医疗费用0.880.880.881.2患者满意度0.810.840.832.财务维度2.1资产运营状况0.860.760.812.2收支结构0.860.790.833.内部流程维度3.1转诊率0.830.830.833.2医疗质量0.810.800.813.3医疗效率0.900.790.853.4病种结构0.890.830.864.学习与发展维度4.1人员结构0.840.810.834.2员工成长0.810.800.814.3科研创新0.860.810.845.社会责任维度5.1公共卫生0.810.760.795.2对口支援0.770.740.765.3医学教育0.820.750.79

3.3专家咨询协调性检验采用肯德尔和谐系数检验专家对二、三级指标综合评分协调程度。本轮专家咨询专家评分协调程度较好(P<0.01)，评价结果具有一致性。

3.4专家咨询结果专家评分依据量表和等级化量表，分为四个指标，分别是：重要性、可操作性、熟悉程度和判断依据。每个指标都有五个等级，分值依次由高到低。第一轮专家咨询中，根据指标的重要性和可操作性以及判断依据和熟悉程度等级化量表，专家对指标进行了评分。本研究的筛选依据是指标综合得分的均值以及变异系数和标准差。对于均值<7的指标直接删除，对标准差>2或变异系数>0.2的指标进行讨论。见表3、表4、表5。

表3第一轮专家咨询结果(一级指标)

一级指标均值标准差变异系数患者维度8.720.970.11财务维度8.500.960.11内部流程维度8.281.300.16学习与发展维度7.721.280.17社会责任维度7.621.450.19

表4第一轮专家咨询结果(二级指标)

二级指标均值标准差变异系数医疗费用9.030.920.10患者满意度8.471.190.14资产运营状况8.411.290.15收支结构8.851.190.14转诊率7.881.520.19医疗质量8.321.120.13医疗效率8.231.440.17病种结构7.261.440.20人员结构8.711.020.12员工成长7.761.230.16科研创新8.001.410.18公共卫生7.761.350.17对口支援7.731.460.19医学教育8.200.890.10

3.5指标体系构建结果本轮专家咨询指标综合得分的均值在7.26～9.32之间，标准差在0.89～2.01之间，变异系数在0.09～0.26之间。根据专家评分结果(标准差>2、变异系数>0.2的指标)以及专家对指标提出的建议，将这些指标汇总并重点讨论。第一轮咨询之后，修改了8个指标，删除了9个指标，增加了3个指标，合并了4个指标。将修改后的指标体系发给专家，由专家进行再次评分。第二轮咨询后确定指标共65个，其中，一级指标 5个，二级指标13个，三级指标47个。见表6。

表5第一轮专家咨询结果(三级指标)

三级指标均值标准差变异系数患者次均门急诊费用9.121.080.12患者次均住院费用9.321.020.11医保实际补偿比8.711.270.15医保目录外药占比8.121.710.21门诊患者满意度8.381.430.17出院患者满意度8.651.230.14资产负债率8.261.210.15总资产周转率8.321.320.16收支结余率8.501.550.18检查化验收入占业务收入比例8.711.330.15药品收入占业务收入比例8.911.140.13卫生材料收入占业务收入比例8.471.300.15政府对医院的投入占总收入的比例8.761.110.13人员经费支出占医疗支出的比例8.411.930.23下级医疗机构向上级医院转诊人数8.351.570.19医院向下级医疗机构转诊人数8.211.650.20入院与出院诊断符合率8.321.760.21院内感染率8.621.390.16危重病人抢救成功率8.471.460.17临床路径入组数7.971.870.23临床路径入组完成率7.822.010.26单病种质控达标率8.001.610.20甲级病案率8.001.610.20医疗事故数8.061.800.22病床使用率8.651.080.13病床周转率8.711.130.13平均住院天数8.971.270.14日间手术开展率8.911.540.17医师人均每日担负诊疗人次8.261.350.16医师人均每日担负住院床日8.381.570.19住院重症病人比例8.181.420.17三、四级手术占比8.471.330.16医护比(%)9.180.910.09床护比(%)9.241.040.11卫生技术人员占医院工作人员的比例8.561.090.13卫生技术人员中级职称人员比例8.591.170.14卫生技术人员高级职称人员比例8.821.310.15医务人员满意度8.241.180.14员工年培训率7.941.430.18在职职工月平均奖励性绩效工资占月平均收入的比例8.261.370.17医疗项目、技术创新数7.791.640.21省级及以上重点学科和专科数8.591.140.13省级及以上科研项目数8.351.220.15SCI收录论文数8.151.400.17中华系列收录论文数7.591.660.22科研项目投入占医院支出的比例7.791.770.23年医院承担公共卫生服务项目人员数8.211.260.15年医院参与突发公共事件医务人员数8.241.380.17法定传染病报告率8.031.710.21对口支援下级医疗机构的人天数8.211.720.21接受下级医疗机构进修人数8.561.430.17每百名卫技人员带教实习生人数8.151.260.15住院医师规范化培训人数8.741.190.14

表6最终确定的指标体系

一级指标二级指标三级指标1.患者维度1.1医疗费用1.1.1按病种的次均门诊费用1.1.2按病种的次均住院费用1.1.3医保实际补偿比1.2患者满意度1.2.1门诊患者满意度1.2.2住院患者满意度2.财务维度2.1资产运营状况2.1.1资产负债率2.1.2总资产周转率2.1.3流动比率2.2收入结构2.2.1检查化验收入占业务收入比例2.2.2药品收入占业务收入比例2.2.3卫生材料收入占业务收入比例2.2.4手术收入占业务收入比例2.2.5政府对医院的投入占总收入的比例3.内部运行维度3.1转诊率3.1.1下级医疗机构向医院转诊人次3.1.2医院向下级医疗机构转诊人次3.2医疗质量3.2.1入院与出院诊断符合率3.2.2院内感染率3.2.3危重病人抢救成功率3.2.4临床路径入组率3.2.5单病种质控达标率3.2.6甲级病案率3.2.7医疗事故率3.3医疗效率3.3.1病床使用率 3.3.2病床周转率3.3.3平均住院天数3.3.4日间手术开展率3.3.5医师人均每日担负诊疗人次3.3.6医师人均每日担负住院床日3.4病种难易度3.4.1住院重症病人比例3.4.2三、四级手术占比4.学习与发展维度4.1人员结构4.1.1 医护比(%)4.1.2 床护比(%)4.1.3卫生技术人员占医院工作人员的比例4.1.4卫生技术人员中中高级职称人员比例4.2员工成长4.2.1医务人员满意度4.2.2员工年培训率4.2.3人均薪酬增长率4.3科研创新4.3.1省级及以上重点学科和专科数4.3.2省级及以上科研项目数4.3.3 SCI收录论文数4.3.4中华系列收录论文数4.3.5科研项目投入占医院支出的比例5.社会责任维度5.1政府指令性任务5.1.1年医院承担基本公共卫生服务项目数5.1.2接受下级医疗机构进修人次5.1.3年为困难弱势人群减免的医疗费用5.2临床医学教育5.2.1每百名卫技人员带教实习生人数5.2.2住院医师规范化培训人数

4 讨 论

公立医院不同于企业，属于非营利性机构，有着特殊的社会责任[6]。公立医院在考虑运行效益的同事还要考虑社会效益、人才效益等多方面可资提升综合实力的指标，公立医院始终以“十三五”规划制定的战略目标为抓手有序推动日常工作。基于此，完善的绩效考核指标的建立应该综合医院发展的各大重要因素。本研究在平衡计分卡原有的财务、顾客、内部流程、学习与成长4个维度的基础上，遵循责任导向原则，引入社会责任维度，结合主客观指标，确定关键绩效要素，构建城市公立医院绩效评价指标体系，对于全面评价城市公立医院综合改革有重要意义[7]。

本研究借鉴平衡计分卡理论，突出公立医院坚持维护公益性和社会效益，构建城市三级综合性公立医院绩效评价指标体系。绩效评价内容具有行为导向作用，能够较好的反映医院发展战略，使用、定义、评价绩效指标能够较好的反映医院绩效水平，下一步研究方向将运用该指标体系对镇江市公立医院改革成效进行评价[8]，结合上级评价、同级评价、本人评价、下级评价，拓展评价内容，细化评价方法，综合比较法、量表法和描述法的优点综合评判，探究问题，寻求解决问题的途径和机制，有助于更好地指导公立医院全方位改革[9-10]。