不同术式治疗早孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠各分型的效果分析

罗 娟，韩 克，汤晓秋，周怀君

0 引 言

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指此次妊娠的妊娠囊种植于前次剖宫产术后子宫瘢痕处，是一种特殊类型异位妊娠[1]，有并发难以控制的大出血、子宫破裂的发生，必要时需切除子宫，严重威胁妇女生殖健康。早孕期CSP仅限于孕周≤12周。目前剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗缺少统一的规范化标准，当前的研究更支持直接去除病灶的手术治疗方法[2]。本文回顾性分析早孕期CSP各分型在不同手术治疗方式下的疗效，探讨CSP患者各分型手术治疗方案的选择。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2013年1月至2018年2月南京大学医学院附属南京鼓楼医院确诊为CSP的早孕期(孕5+2周至11+6周)患者183例的临床资料。所有患者均符合CSP诊断标准[3]，术前均未接受过药物保守治疗。根据超声检查显示的胚胎着床于子宫瘢痕处的妊娠囊的生长方向，以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度对其进行分型[1]：Ⅰ型组55例、Ⅱ型组77例、Ⅲ型组26例、包块型组25例。按各组中实施的不同手术方式再分为4个小组：第1组实施腹腔镜或B超监视下清宫术(A术式)，第2组实施腹腔镜或B超监视下清宫+水囊填塞术(B术式)，第3组实施腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术(C术式)，第4组实施子宫动脉介入栓塞术后清宫术(D术式)。各组CSP患者的年龄(岁)、孕周(天)、既往剖宫产次数、既往人流次数、距末次妊娠时间(年)、距末次剖宫产时间(年)、孕囊或包块平均直径(mm)、孕囊或包块距浆膜层厚度(mm)、术前血β-HCG水平(IU/ml)、术前HB水平(g/L)等数据比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2手术方法①腹腔镜或B超监视下清宫术：直接行吸刮术，负压控制在400～500 mmHg，全程B超监测至瘢痕处孕囊消失，宫腔线完整或腹腔镜下子宫疤痕处完整、无异常。②腹腔镜或B超监视下清宫术+水囊填塞术：直接腹腔镜监视下或B超监视下行吸宫术，术毕使用Foley三腔导尿管，经阴道置入子宫瘢痕处，宫颈口无新鲜血液流出，球囊内注入生理盐水20～30 mL，导尿管末端连接引流袋，观察阴道流血及引流袋内血液量，压迫24 h后取出。③子宫动脉介入栓塞(uterine artery embolization，UAE)术后清宫术：局麻下Seldinger法穿刺右股动脉，经鞘引入导管，将导管头分别置于双侧子宫动脉造影，了解子宫动脉情况，注入适量明胶海绵栓塞颗粒，再次造影显示子宫动脉中远端闭塞，术毕拔出导管及导管鞘，加压包扎穿刺点；子宫动脉介入栓塞术后24 h后清常规直接吸宫术。④腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术：腹腔镜监视下直接行吸宫术，腹腔镜下超声刀打开子宫膀胱腹膜反折，上推膀胱，暴露子宫瘢痕，单极电钩切除子宫瘢痕，清除胚胎组织，切口予以修整，2-0薇乔线缝合。

1.3治疗效果指标观察分别对各组患者实施不同手术治疗方法治疗时所用的手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴道流血时间、术后月经来潮时间及术后血β-HCG降至正常时间进行比较分析。

项目n年龄(岁)孕周(d)既往剖宫产次数既往人流次数距末次妊娠时间(年)距末次剖宫产时间(年)孕囊或包块平均直径(mm)孕囊或包块距浆膜层厚度(mm)术前HCG水平(IU/ml)术前HB水平(g/L)Ⅰ型组55 A术式4933.82±0.7549.73±1.341.27±0.071.76±0.204.81±0.626.88±0.6417.11±1.255.11±0.3127299±3812122.5±2.29 B术式529.40±2.1550.20±4.181.40±0.241.20±0.373.62±2.074.53±2.1019.67±4.284.88±1.3649210±18565121.8±3.97 C术式129.00±0.0059.00±0.001.00±0.002.00±0.001.60±0.005.80±0.0019.00±0.003.10±0.0025365±0.00134.00±0.00Ⅱ型组77 A术式5833.05±0.6252.11±1.011.22±0.061.74±0.173.76±0.385.86±0.4521.41±1.131.41±0.1534646±3949122.2±1.33 B术式1531.93±1.2755.09±1.701.20±0.111.53±0.453.74±0.926.08±1.0528.67±3.461.95±0.3650346±9806120.9±2.18 C术式230.00±5.0045.50±2.501.00±0.001.50±0.503.29±1.046.17±2.0025.67±5.330.00±0.0065620±40961123.5±7.50 D术式235.50±0.5051.50±0.501.50±0.501.50±0.504.83±2.584.83±2.5831.17±0.501.01±1.0160516±35056141.5±3.50Ⅲ型组26 A术式338.00±2.3145.67±1.762.00±0.002.00±1.531.64±0.733.79±0.7129.83±9.500.00±0.0049820±21453127.7±4.67 B术式834.50±1.6559.38±5.861.38±0.181.63±0.494.93±1.178.29±1.2827.36±3.081.53±0.3967388±17233117.9±5.24 C术式1231.64±0.8864.83±4.361.38±0.182.17±0.584.36±0.895.49±0.7930.58±4.390.56±0.3141567±15311122.8±2.34 D术式334.00±5.6859.67±2.661.33±0.332.67±0.882.55±0.928.51±3.4037.45±7.420.00±0.0047464±6753105.0±11.72包块型组25 A术式1631.25±1.4454.19±2.861.37±0.132.13±0.424.18±1.026.95±1.1428.43±5.451.47±0.3727641±7010116.7±5.10 B术式425.5±0.6587.00±7.771.25±0.252.00±0.411.81±0.693.21±0.3230.00±4.392.37±1.3341084±31063116.5±11.33 C术式528.60±1.3353.00±9.861.20±0.201.40±0.514.31±1.424.50±1.2640.75±8.751.53±0.7931966±4858110.0±7.52A术式: 腹腔镜或B超监视下清宫术;B术式:腹腔镜或B超监视下清宫+水囊填塞术;C术式:腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术;D术式:子宫动脉介入栓塞术后清宫术

2 结 果

2.1同种分型不同手术方法临床治疗效果的比较4种手术方式在治疗Ⅰ型、Ⅱ型CSP所用的手术时间、住院时间、术后阴道流血时间、术后月经来潮时间及术后血β-HCG降至正常时间无差异，其临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)；而腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术治疗Ⅲ型、包块型CSP患者，其所用的手术时间、术中出血量、住院时间比较无异常(P>0.05)，而术后阴道流血时间、术后月经来潮时间、术后血β-HCG降至正常时间均短于上述其他3种手术方法，差异有统计学意义(P<0.05),临床疗效佳。见表2。其中Ⅰ型组A术式中4例术后复查B超见子宫前壁下段包块辅助药物治疗[包括予甲氨蝶呤肌肉注射和(或)米非司酮片口服]，B术式中1例术中出血多、1例术后复查B超见子宫前壁下段包块辅助药物治疗；Ⅱ型组A术式中3例和B术式中1例术后复查B超见子宫前壁下段包块辅助药物治疗；Ⅲ型组A术式中1例术后复查B超见子宫前壁下段包块辅助药物治疗，B术式中2例术后出血多行DSA+辅助药物治疗，C术式中1例术中出血多行DSA治疗后再次术后大出血切除子宫；包块型组A术式中1例术中出血多切除子宫、1例术后出血多辅助药物治疗，C术式中1例术中出血多辅助药物治疗。

组别n手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)术后阴道流血时间(d)术后月经来潮时间(d)术后血β-HCG降至正常时间(d)Ⅰ型组55 A术式4925.41±1.5619.29±2.854.59±0.686.621±0.9936.19±2.1724.73±2.39 B术式533.00±7.0042.00±8.00#4.40±0.8712.5±9.5045.00±3.0024.50±5.50 C术式170.00±0.00100.00±0.00**5.00±0.009.00±0.0038.00±0.0035.00±0.00Ⅱ型组77 A术式5832.88±2.1624.66±3.044.207±0.2511.15±1.7239.11±2.2833.70±2.75 B术式1531.47±4.0196.67±22.78**5.60±1.1318.33±4.3847.42±5.0248.00±7.00 C术式285.00±25.0075.00±25.007.00±3.0015.00±0.0034.5±4.5026.00±6.00 D术式237.50±7.5060.00±40.005.50±1.5016.50±9.50105.00±75.0029.00±1.00Ⅲ型组26 A术式333.33±6.67130.33±3.336.00±1.5322.33±2.7357.67±5.0449.33±2.33 B术式853.33±13.64152.5±87.385.75±1.0319.60±2.77##59.50±9.89#50.00±4.94## C术式1259.38±4.17126.0±33.146.08±0.386.78±1.25**32.56±0.99*23.6±2.28** D术式368.33±27.7441.67±29.495.33±0.337.00±2.52**62.67±12.47#28.67±2.33*包块型组25 A术式1647.63±12.62317.2±213.106.438±1.6210.57±1.4836.50±0.8262.83±23.87 B术式462.50±21.84392.5±305.106.25±2.1420.67±5.21*##50.33±3.18#38.50±3.93 C术式570.00±5.77174.00±144.107.20±1.323.80±0.3730.60±0.4021.20±2.04*A术式: 腹腔镜或B超监视下清宫术;B术式:腹腔镜或B超监视下清宫+水囊填塞术;C术式:腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术;D术式:子宫动脉介入栓塞术后清宫术。与同组A术式比较,*P<0.05、**P<0.01;与同组C术式比较,#P<0.05、##P<0.01

2.2同种手术方法不同分型术中出血量的比较腹腔镜或B超监视下清宫术、腹腔镜或B超监视下清宫术+水囊填塞治疗各型CSP的术中出血量呈上升趋势，包块型术中出血量最多，其次是Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型；而腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术及子宫动脉介入栓塞术后清宫术治疗各型CSP的术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

a: 腹腔镜或B超监视下清宫术；b：腹腔镜或B超监视下清宫+水囊填塞术；c：腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术；d：子宫动脉介入栓塞术后清宫术图1 早孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者同种手术方法在不同分型间术中出血量的比较

3 讨 论

由于剖宫产术后瘢痕妊娠较低的发生率，既往Vial等[4]将CSP分为内生型和外生型两型，此分型方法较笼统，缺乏可指导临床治疗的数据及定量指标，所以不利于实际操作。随着2015年我国二孩政策的开放及居高不下的剖宫产率，发生CSP的患者人数明显上升[5-7]，且超声技术的发展与完善，瘢痕妊娠的诊断率亦明显增加[8-10]。

目前超声检查是CSP的主要诊断方法，磁共振检查准确率更高，但因其费用相对高，故当超声诊断疑难时，作为有效补充[11]。现人们对CSP合理治疗方案的需求越来越高。随后2016年专家共识[1]根据超声检查显示的妊娠囊在子宫瘢痕处的生长方向、妊娠囊在子宫前壁与膀胱间子宫肌层的厚度进行的分型来指导临床治疗方案选择。临床中CSP治疗方法多种多样，包括药物治疗、子宫动脉介入栓塞和手术治疗，其中这些方法可单独使用，亦可联合使用。药物治疗有存在严重阴道出血、口腔溃疡、骨髓抑制等副作用[12-13]，现不作为单独CSP治疗首选。UAE在疤痕妊娠治疗中能有效减少子宫出血风险[14-15]，但由于UAE可发生栓塞后综合征，或并发盆腔感染、膀胱瘘、影响卵巢功能以及闭经、不孕等风险[16-17]，故目前主要用于难以控制的子宫出血的CSP患者治疗，效果肯定。而目前的研究更支持直接去除病灶的手术治疗方法[2]，手术方法很多，其中清宫术操作简便、损伤小、恢复快，且费用低；子宫动脉介入栓塞术后清宫术能有效减少CSP出血，避免大出血风险的发生；而腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术则微创、易操作、可普遍开展，不仅清除子宫瘢痕处妊娠组织，并切除子宫瘢痕，对子宫下段前壁进行修补，修复其薄弱子宫肌层，恢复正常解剖结构。故本文通过对最新临床分型的CSP患者实施腹腔镜或B超监视下清宫术、腹腔镜或B超监视下清宫术+水囊填塞术、子宫动脉介入栓塞术后清宫术以及腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术的治疗疗效进行分析比较。结果显示腹腔镜或B超监视下清宫术及腹腔镜或B超监视下清宫术+水囊填塞术在治疗各临床分型CSP患者的术中出血量比较显示呈上升趋势，包块型术中出血风险最高，其次Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型，即CSP临床分型越高，上述2种手术方法治疗的术中出血风险越大。而子宫动脉介入栓塞术后清宫术以及腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术在治疗Ⅰ型、Ⅱ型CSP时术中出血量比较差异无统计学意义，但术中出血量却比腹腔镜或B超监视下清宫术及腹腔镜或B超监视下清宫术+水囊填塞术治疗时相对增多；而Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者中分别实施上述4种手术治疗时，其所用的手术时间、住院时间，以及术后阴道流血时间、术后月经来潮时间、术后血β-HCG降至正常时间比较差异无统计学意义；且Ⅱ型CSP行子宫动脉介入栓塞术后清宫术治疗时，患者术后月经恢复时间明显较长，故在选择治疗Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者手术治疗方案时，考虑其手术出血风险及术后疗效恢复情况，适合选用腹腔镜或B超监视下清宫术。Ⅲ型、包块型CSP患者中实施上述4种手术治疗方法所用的手术时间、术中出血量、住院时间比较无统计学差异；但实施腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术治疗的术后阴道流血时间、术后月经来潮时间，以及术后血β-HCG降至正常时间均明显比实施其他3种手术方法的时间短，术后恢复疗效好。考虑Ⅲ型、包块型出血风险更高，故Ⅲ型、包块型治疗中，建议备血的条件下，选择腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术的手术方式，发生不可控制的大出血是可行UAE止血，必要时切除子宫。其观点与2016年专家共识存在一致性。

综上所述，Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者发生大出血的风险相对较小，可直接实施腹腔镜或B超监视下清宫术，而Ⅲ型、包块型CSP患者清宫手术治疗中出血风险较高，应实施腹腔镜下清除胚胎联合清宫术+子宫瘢痕切除修补术治疗，术后恢复快。