双镜联合技术在输尿管下段狭窄及损伤中的应用*

王卫东，陈志，何垚，张波，李谷丰，朱宏亮，彭亮，陈湘

[1.湖南省娄底市娄新区人民医院（娄星区妇幼保健院） 泌尿外科，湖南 娄底 417000；2.中南大学湘雅医院 泌尿外科，湖南 长沙 410008]

输尿管狭窄及损伤是泌尿外科的常见疑难杂症。近年来随着腹腔镜技术及输尿管镜钬激光碎石术的普及，发生输尿管狭窄及损伤的病例越来越多[1-3]。一旦发生输尿管狭窄及损伤，腹腔镜下输尿管狭窄段/损伤段切除端端吻合术是常用的手术方法[4-5]。精确定位及准确切除狭窄和损伤部位是保证手术效果的关键所在[6]。娄底市娄新区人民医院2016年1月－2017年9月应用双镜联合技术来处理输尿管下段狭窄及损伤，结果表明，双镜联合技术可实现输尿管病损部位精确定位及准确切除，并实现输尿管原位吻合，手术取得良好的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例患者。其中，男7例，女11例；年龄28～68岁，平均41岁。输尿管狭窄患者10例，左侧3例，右侧7例，输尿管镜钬激光碎石术引起的狭窄9例，妇产科手术术后发现狭窄1例；输尿管损伤患者8例，左侧5例，右侧3例，妇产科手术术后发现损伤6例，普外科手术术后发现损伤2例；实施手术时输尿管损伤时间1～33 d，平均15 d；输尿管狭窄/损伤长度6～27 mm，平均14 mm；所有患者术前均行CT检查证实有输尿管狭窄或损伤，所有患者术前均行磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）或/和逆行尿路造影评估狭窄/损伤部位及长度。

1.2 手术方法

患者行全身麻醉插管，体位取患侧垫高+过伸截石位。采用经腹腔途径入路，纵行打开患侧结肠旁沟韧带，游离出患侧输尿管狭窄/损伤区域。此时由于输尿管周围常常有炎性渗出和瘢痕增生，从腹腔镜中无法准确判断狭窄段。经尿道置入输尿管镜于膀胱，找到输尿管开口，在4号输尿管导管引导下，向患侧输尿管开口内进镜，进镜直至狭窄段/损伤段远端。通过腹腔镜可清晰看到从输尿管内透出的光亮，从而定位狭窄段/损伤段的远端（图1）。关闭或减弱腹腔镜光源，再次精确定位。腹腔镜下充分游离输尿管，保障吻合时无张力。为了使游离更加安全，可使用输尿管镜作为指引小心游离。离断输尿管狭窄段/损伤段远端，然后，向近端逐渐切除狭窄段/损伤段直至见到正常的输尿管管腔。将输尿管断端对称纵行剪开约0.5 cm。由于输尿管远端距离膀胱很近常常缩回膀胱造成缝合困难（图2）。此时，可用输尿管镜作为支撑以更好地暴露输尿管远端，缝合第一针（图3），输尿管镜下逆行法顺导丝向输尿管内置入6F的DJ管1根。然后，用4-0可吸收缝线将输尿管断端间断缝合6～8针成形，依据吻合口处是否有漏尿酌情增加缝针数。于创面处留置腹腔伤口引流管1根，手术结束。

图1 利用输尿管镜光源精准定位狭窄和损伤部位Fig.1 Using ureteroscope source to locate the strictures and injuries place accurately

图2 超低位输尿管狭窄及损伤无输尿管镜辅助时输尿管立刻缩回膀胱致缝合困难Fig.2 The ureter retract into the bladder immediately without ureteroscopy assisted which leads to difficulty in suturing

图3 用输尿管镜辅助时暴露和缝合非常方便Fig.3 It is easy to expose and suture ureter with ureteroscopy assisted

1.3 术后处理

术后常规给予抗感染、止痛和补液等对症支持治疗，密切关注病情变化。术后留置导尿管2周，2或3个月内于膀胱镜下拔除患侧DJ管。

2 结果

所有手术均在腹腔镜联合输尿管镜下一次完成输尿管狭窄段/损伤段切除端端吻合术，手术成功率100%（18/18）。手术时间（172.7±22.5）min，术中出血（132.8±53.1）ml，术后肠蠕动功能恢复时间（1.6±0.4）d，术后（1.4±0.5）d可下床活动，术后住院时间（7.1±1.7）d（带DJ管出院），导尿管拔除时间（14.2±0.9）d，DJ管拔除时间（73.7±7.2）d。术后2例患者引流管发现漏尿，未予特殊处理，分别观察6和8 d后停止漏尿。所有患者术后平均随访（14.3±4.9）个月，无并发症，无输尿管再次狭窄病例。术后复查静脉尿路造影、CT或MRU显示肾积水程度减轻。其中，中度积水5例，轻度积水11例，无肾积水2例。

3 讨论

临床上输尿管损伤分为医源性和外伤性两大类。其中，医源性损伤是主要原因。有报告认为，妇产科手术引起最多见[7]，其次为下腹部手术、泌尿外科手术、体外冲击波碎石术、泌尿系内镜检查以及近年来开展的经输尿管镜碎石术。外伤性输尿管损伤多见于战时刀刺伤及枪弹伤[8]。输尿管狭窄是输尿管取石术后常见的并发症，近年来随着钬激光碎石术的应用，术后发生输尿管狭窄的病例越来越多[1]。输尿管下段狭窄/损伤常采用的手术方式为输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术、肾造瘘术和输尿管球囊扩张术等[9-11]。其中，输尿管端端吻合术能够最大限度地恢复输尿管的解剖连续性，不影响输尿管的抗返流机制，从而最大限度地减少了泌尿系统感染的风险。在切除可能坏死的输尿管组织后，若输尿管能够无张力吻合，输尿管端端吻合术为最优先选择的手术方法[11]。

然而对于输尿管下段狭窄及损伤，尤其是病损部位特别低时，输尿管端端吻合术是非常困难的，原因主要包括：①定位困难，输尿管狭窄段及损伤段附近常存在炎性渗出、纤维化及瘢痕增生，分离输尿管和精确定位输尿管狭窄段/损伤段十分困难[12]；②输尿管缝合困难，一但用腹腔镜剪刀横切病损的输尿管，输尿管的远端立刻会收缩回膀胱，即使发现它，常常也没有办法看清楚它的黏膜层结构，缝合十分困难且效果欠佳。

腹腔镜和输尿管镜双镜联合技术作为一项新兴的微创外科技术，可以有效地弥补单纯腹腔镜手术的缺点，通过术中输尿管镜的支持，不仅能够精准定位并切除狭窄段/损伤段，同时，还能作为引导及支撑帮助术者术中游离及缝合输尿管。2016年1月起，本中心采用腹腔镜经腹腔途径入路，联合输尿管镜处理输尿管下段狭窄及损伤，手术效果良好。同时，笔者发现，在患者无明显手术禁忌的情况下可早期一期处理输尿管损伤，此时术中粘连轻，可实现钝性游离，降低了恢复输尿管连续性手术的难度及肠道和血管损伤等并发症的发生概率。但本研究选择的病例数量较少，无同期对照组，且本技术实施的时间尚不长，术后随访时间不够，远期尚需要大样本对照研究和长期随访观察。笔者认为，对于输尿管狭窄/损伤长度小于3 cm、无全身感染情况下，腹腔镜手术是可行且有效的，但仍要在病例的选择上严格把关。

综上所述，双镜联合技术作为一项新兴的微创外科技术，具有创伤小、出血少和术后恢复快等微创优势，可实现输尿管狭窄段/损伤段精确定位及准确切除，并实现输尿管原位吻合，没有解剖学结构改变。输尿管的损伤和狭窄可实现早期一期处理，改变了传统的手术模式，极大地提高了患者生活质量，并减小了医务人员压力，是一种安全可行、对机体创伤小且术后康复快的微创治疗方法。