关节镜下“四通道清理法”治疗人工膝关节置换术后关节粘连的临床疗效

王小武，李刚，张鹏，黄晓华，戴繁林，段连鸿，李巍

（湖北医药学院附属东风医院 骨关节科，湖北 十堰 442000）

随着全膝关节表面置换术的广泛应用，其并发症也逐渐得到大家的重视，其中关节粘连就属于该手术常见的并发症，它造成关节腔内及其周围间隙出现大量纤维结缔组织，严重影响关节屈伸功能，临床处理也较为困难[1]。2014年3月－2017年3月我科对13例人工膝关节置换术后关节粘连的患者，在关节镜下应用“四通道清理法”对膝关节进行清理及手术松解，临床疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共13例。其中，男4例，女9例，年龄58～73岁，平均66.7岁；均为初次人工膝关节置换手术。其中，因人工膝关节置换术后关节感染，进行早期切开清理术后关节粘连2例；类风湿性关节炎行人工膝关节置换术后关节粘连3例；重度膝关节骨关节炎行人工膝关节置换术后关节粘连8例。术前膝关节Lysholm评分为31～69分，平均54.0分；关节清理与关节置换间隔为6～12个月，平均9.8个月；术前关节屈曲度数为45～90°，平均73.7°。

1.2 纳入松解手术标准

术前对患者进行详细的体格检查和膝关节X线检查，记录膝关节屈伸角度；对每例患者进行膝关节Lysholm评分，以确定是否进行关节松解手术。纳入关节松解手术的标准：①进行人工膝关节置换手术6个月后；②膝关节屈曲≤90°，见图1；③排除膝关节感染；④术前摄X线片，显示假体位置良好，排除假体松动及安装问题。

图1 患者术前膝关节屈曲约45°Fig.1 The knee flexion was 45°before the surgery

1.3 手术方法

患者于连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用仰卧位，在关节镜下应用“四通道清理法”进行手术。分别选择膝关节前内侧、前外侧及髌骨外上侧、内上侧建立四个关节镜通道作为手术入路，首先将关节镜从前外侧入路置入髁间窝处，镜下可见关节腔内有大量纤维瘢痕组织增生，可视空间非常狭小，注意避免暴力操作，防止损伤关节假体表面（图2）；后从膝关节前内侧入路置入刨刀，刨削纤维瘢痕组织，扩大视野，明确关节镜操作器械及关节假体的位置，确定关节腔内纤维束带的位置、类型和数量[2]。再次从髌骨外上侧、内上侧建立入路，交换应用关节镜和各种器械，仔细探查髌上囊及内外侧间沟的瘢痕纤维组织，以及过度增生的滑膜组织，应用刨刀和等离子刀逐步进行切除清理，同时配合手法推拿，对膝关节进行屈伸活动，直至膝关节松解满意（图3）。充分冲洗关节腔后，关节腔内注射盐酸利多卡因、肾上腺素注射液及复方倍他米松注射液[3]，缝合切口。本组所有病例术中均可见到关节腔内纤维束带形成、滑膜增厚，大量瘢痕组织增生，3例类风湿性关节炎患者关节腔内大量炎性滑膜增生；1例术中见假性半月板形成，影响关节伸直活动；1例患者膝关节内侧沟有骨水泥块残留。术中对所有病例进行彻底的滑膜清理，并取出残留的骨水泥块。因关节假体的“镜面效应”（图4），术中对关节镜器械及假体的位置判断比较困难，术中要非常注意。

图2 术中可见膝关节髁间窝内有大量纤维瘢痕组织Fig.2 A large amount of fibrous scar tissue was observed in the knee joint

图3 术中膝关节屈曲达到100°Fig.3 The knee flexion was 100°during the surgery

图4 术中因关节假体导致的“镜面效应”Fig.4 The “mirror effect” caused by artificial joint prosthesis during the surgery

1.4 术后处理

①术后弹力绷带包扎下肢，膝关节冷敷治疗；②口服塞来昔布胶囊，200 mg，2次/d；③鼓励患者术后即刻开始膝关节主动屈伸活动，尽量达到术中膝关节屈曲的度数；④根据患者锻炼情况，每天被动手法推拿3～5次，每次尽量达到最大屈曲度数；⑤早期在助行器辅助下行走活动，4～6周后逐渐过渡到完全负重行走活动；⑥记录患者术后膝关节屈曲度数及膝关节Lysholm评分，嘱患者分别于术后4、8、12及24周门诊复查。

2 结果

本组13例均获随访，时间为6～24个月，平均13.6个月。术后6个月膝关节Lysholm评分为51～83分，平均为66.8分；关节屈曲度数术后6个月为97°～127°，平均为115.7°。所有患者术后膝关节功能及评分均得到明显改善。

3 讨论

3.1 全膝关节置换术后关节粘连的原因分析

引起全膝关节置换术后关节粘连的原因很多，包括患者因素及手术的各个方面和环节[4-5]。①患者因素：初次进行关节置换的病因，既往有无关节手术病史，特别是患者膝关节屈曲度及畸形程度。是否合并内科疾病如类风湿、糖尿病等[6]。在SCRANTON[7]的报道中，有近85%的膝关节置换术后关节粘连的患者既往曾有膝关节手术病史，或者伴随有糖尿病。患者的年龄、性别、体质指数和对疼痛的耐受程度等也会对术后关节功能产生影响。本组病例中有3例是因类风湿性关节炎而进行人工膝关节置换手术，术后膝关节腔内大量滑膜组织增生，导致膝关节粘连；②手术因素：因手术技术问题和术中假体选择与安装偏差等问题导致的术后膝关节活动受限，进而出现关节粘连的问题，单纯的关节松解是无法解决的，可能需要二期的关节翻修术来解决[8]；③术后并发症因素：关节感染-异位骨化及因术后抗凝导致的关节周围血肿，是导致膝关节置换术后关节粘连的重要因素[6]。本组病例中有2例因术后早期感染进行切开清理，进而导致膝关节粘连活动受限；④术后康复锻炼因素：人工膝关节置换术后膝关节功能是否优良，术后正规的康复功能锻炼具有非常重要的作用。因患者对疼痛的耐受不同，对术后康复医嘱的依从性有高有低；同时，患者术后住院时间过短，康复时间不足，也是导致术后膝关节屈曲角度不足和膝关节粘连的重要原因[9]。出院患者也要有足够的时间进行膝关节康复锻炼。本组患者中8例因重度膝关节骨性关节炎进行关节置换术后关节粘连的病例，大部分都是因为没有进行规范的康复锻炼而引起的关节功能受限。

3.2 全膝关节置换术后关节粘连治疗时机的选择

对于全膝关节置换术后关节粘连治疗时机的选择，目前文献报道仍有争议。有学者建议关节屈曲功能不良应在术后2周内进行手法推拿松解[10]；而且早期手法松解（3周内）的效果优于晚期手法松解（3周～3个月）[6]。也有学者建议关节置换术后8周内在全身麻醉下行手法推拿松解，术后8周～6个月必要时进行关节镜下清理松解术；如果手术后6个月，则建议采用切开松解或人工膝关节翻修术[11]。本组13例患者，关节镜下清理与关节置换间隔时间为6～12个月，平均9.8个月，术后同样取得了较好的临床效果，所以对于手术时机的问题仍需进一步观察讨论。

3.3 关节镜下“四通道清理法”在治疗全膝关节置换术后关节粘连中的优缺点

随着关节镜技术的不断发展与成熟，关节镜下清理术在治疗人工膝关节置换术后关节粘连方面的应用报道也越来越多。关节镜手术具有创伤小、术后关节功能康复时间短、关节感染率低和安全有效等优点[12]。“四通道清理法”通过术中增加手术入路，可以更加灵活地交换关节镜与操作器械，扩大手术视野，使手术清理更加彻底，术后效果更好。但关节镜下清理术同样也有很多不足之处：①因关节腔内大量瘢痕组织增生等，关节镜下视野严重受限，操作困难；②因关节假体的“镜面效应”，术中对关节镜器械及假体的位置判断比较困难，对手术医生的关节镜操作技术要求较高；③因关节镜手术属于微创操作，术中无法更换关节衬垫，对于后关节囊的粘连更是无法松解。

综上所述，通过对本组13例患者的临床观察与随访，关节镜下清理术是治疗人工膝关节置换术后关节粘连安全、有效的方法，对膝关节功能的改善疗效满意。