MRI联合DWI对肝细胞肝癌射频消融术的评价作用

刘帅，付峰，刘慧

（宁波市医疗中心李惠利东部医院，浙江 宁波315000）

仅有9%～27%的肝癌患者可进行肝切除或肝移植治疗，肝源的缺乏也极大地限制了肝移植的可行性[1-2]。目前，射频消融术在肝癌的微创治疗中取得显著成绩，尤其对于长径＜3cm的早期肝癌。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）具有多参数、多序列、任意平面成像的特点，对于肝癌射频消融术后的评价具有较高的敏感性[3]。MRI包括多种模式：常规MRI、扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、 磁 共 振 灌 注 成 像 （perfusion weighted imaging，PWI）等。本研究比较MRI联合DWI模式对肝细胞肝癌射频消融术的评价作用，并分析其成像表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月-2016年4月于本院就诊的肝细胞癌者138例，均经影像学和病理诊断证实。其中男80例，女58例，年龄43-68岁，平均 （52.5±8.7）岁，影像学显示：肿瘤长径8～27mm，平均（15.5±5.4）mm，单发 112 例，多发 26例，总病灶数168个。入选标准：（1）均符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》[4]；（2）肿瘤长径≤3cm；（3）无 CT 和 MRI检查禁忌证；（4）临床数据资料完整；（5）射频消融术前未接受过手术、放疗、化疗等其他治疗。排除标准：（1）有血管侵犯或肝外侵犯者；（2）本次射频消融治疗不完全者。

1.2 方法

1.2.1 射频消融治疗 采用64排螺旋CT（德国西门子）作为影像引导，射频仪采用多极射频针（美国RITA 1500X）。全身麻醉，根据MRI影像检查采取最佳治疗体位和进针路径，根据肿瘤大小选择相应规格的射频针，在CT引导下确定穿刺角度和深度。经皮肝穿刺进至一半深度时重复CT扫描，确定穿刺角度和方向。继续进针至瘤体内部近侧，复查CT，打开伞状电极至超出肿瘤周围0.5～1.0cm正常组织处。退针时进行射频消融治疗。

1.2.2 常规MRI和DWI检查 所有患者术前和术后6个月行常规MRI和DWI检查。采用1.5T MRI（德国西门子，Avanto）机器，8 通道，最大梯度切换率200T/ms，最大梯度场强45mT/m。常规T1加权像：采用常规自旋回波序列T1WI横断面，冠状面成像，矩阵256×256，层厚6mm。常规T2加权：采用半傅里叶快速自旋回波序列，T2WI横断面，矩阵 256×256，层厚 5mm；冠状面矩阵 256×256，层厚5mm；矢状面矩阵256×256，层厚6mm。DWI扫描：采用平面回波成像序列，矩阵192×192，层厚6mm，层间距1.8mm，采集次数2，扫面时间22秒。横断位、冠状位成像，在Z轴方向施加扩散敏感梯度磁场，取 4 个 b 值（50、400、600、800s/mm2）分别进行 4次扫描。系统将自动拟合ADC图像。

1.3 观察指标 分别采用常规MRI（MRI组）和DWI联合常规MRI诊断（MRI联合DWI组）有无肿瘤残存或复发，并采用受试者工作特征曲线（ROC）分析其诊断效能。肝细胞肝癌射频消融治疗术后肿瘤复发或残存影像表现为平扫T1WI呈不同程度的高信号，T2WI呈相对等低信号；DWI呈整体或部分稍高信号，ADC值总体呈先升后降的变化趋势。

1.4 统计学处理 使用SPSS20.0统计软件进行分析。 计量资料采用（±s）表示，并进行 t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

MRI联合DWI组检查的敏感度、特异度、准确度、阳性似然比、阳性预测值、阴性预测值均高于MRI联合DWI组。采用ROC曲线分析两种检查方法的诊断效能，ROC曲线下面积MRI组为0.770，MRI联合 DWI组为 0.937，MRI联合 DWI组的诊断效能大于MRI组（P＜0.05）。详见表1-2、图1。

表1 两组诊断肿瘤残存或复发情况（n）

表2 两组诊断肿瘤残存或复发的诊断效能

3 讨论

在肝细胞肝癌的微创治疗中，以射频消融术为代表的肿瘤热消融治疗取得显著的效果，尤其对于长径＜3cm的早期肝癌，可获得与外科手术相近的5年生存率[5-6]。然而，射频消融术后局部肿瘤残存和复发率较高，尤其对于较大的肿瘤。影像学检查仍是目前发现残存肿瘤或新发病灶的常用手段，长期、规律的CT和MRI随访检查对早期发现肿瘤复发有重要意义。其中，MRI是评价肝癌射频消融疗效的常见手段，除具备增强CT的功能外，还有较高的软组织分辨率，MRI多序列、多参数成像功能可提供更多的诊断信息，可直观显示肝脏肿瘤出血、变性、液化、凝固坏死等情况，弥补了增强CT的不足[7-8]。常规MRI检查中，肝癌在T1WI呈低信号或稍低信号，在T2WI呈高信号或稍高信号，或者更具特征性。肝细胞主要由肝动脉供血，在MRI增强扫描中有“快进快出”的特点，动脉期明显强化，门静脉期和延迟期为相对低信号。DWI是MR发展的一种成像技术，它对水分子的随机运动（布朗运动）非常敏感，当水分子弥散正常时，其图像显示等信号改变；当水分子弥散受限时，DWI上就会出现异常高信号。DWI的信号强度可以通过定量测定表观弥散系数（ADC）来判断，利用ADC可以评价组织细胞中水分子扩散的信息。肿瘤坏死组织和活性组织中的细胞密度不同，导致两组信号差异明显，利用这点可以了解肿瘤的微细结构并判断其活性[9-10]。射频消融术通过射频能量使肿瘤细胞凝固性坏死，坏死的肿瘤细胞膜不完整，膜通透性增加，水分子扩散增加，ADC值增高；残存或复发肿瘤细胞膜完整，水分子扩散受限，ADC值降低[11]。Kamel等[11]研究亦发现肝癌射频消融术后24小时内ADC升高与肿瘤复发相关，高ADC反映肿瘤细胞损伤及坏死程度。DWI联合常规MRI检查可鉴别肿瘤坏死组织和活性组织的密度，又兼顾水分子自由扩散的影响，比单独MRI检查有优势，与Choi等[12]研究结果相似。

目前暂无诊断肝细胞肝癌射频消融术后肿瘤残存或复发的金标准，本文以两位具有10年以上工作经验的放射科医生结合影像和临床分析结果为判断标准。结果发现，MRI联合DWI组对肝细胞肝癌射频消融术后肿瘤残存或复发的敏感度、特异度、准确度、阳性似然比、阳性预测值、阴性预测值均高于MRI组，且ROC曲线表明，MRI联合DWI组ROC曲线下面积高于MRI组，表明DWI联合常规MRI对肝细胞肝癌射频消融术后肿瘤残存或复发的诊断效能高于常规MRI检查。

本研究还发现，治疗前肝癌病灶T1WI表现为低信号，T2WI表现为不均匀混杂较高信号；DWI均表现为高信号。射频消融治疗术后，平扫T1WI信号可有不同程度的增高，表现为不均匀低或等信号；坏死区细胞凝固坏死，水分子含量降低，T2WI信号多降低，呈相对等低信号伴周围高信号水肿带。短时间内病灶周围会出现水肿出血及肉芽组织增生，为生理反应，若长时间存在且强化环增大，则提示肿瘤复发。坏死的肿瘤细胞膜完整性被破坏，DWI表现为低信号，当肿瘤残存或复发时则表现为DWI呈整体或部分稍高信号，ADC值总体呈先升后降的变化趋势。