肝硬化合并上消化道出血患者自我护理能力调查及对预后的影响

徐平

[摘要] 目的 探討肝硬化合并上消化道出血患者自我护理能力及对预后的影响。 方法 选择2016年1～12月在我院诊断治疗的肝硬化合并上消化道出血患者160例为研究对象。对所有患者自我护理能力进行调查，并根据调查结果分为自我护理能力低组，自我护理能力中组与自我护理能力高组，随访3个月，比较三组MELD、MELD-Na评分；随访1年比较三组再出血率、死亡率、顽固性腹水率、肝肾综合征率。 结果 患者自我护理能力调查总分（86.2±18.1）分，在自我认知方面，自我护理能力低的患者比例最高。自我护理能力高组与自我护理能力中组再出血率、死亡率、顽固性腹水、肝肾综合征的发生率均显著低于自我护理能力低组，差异有统计学意义（P<0.05）。出院后3个月，自我护理能力高组MELD、MELD-Na评分最低，与组内入院时及自我护理能力低组、自我护理能力中组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 自我护理能力高的肝硬化并发上消化道出血患者出院后MELD、MELD-Na评分显著改善，再出血率、死亡率等更低。

[关键词] 肝硬化；上消化道出血；自我护理能力；预后

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0154-04

Investigation of self-care ability of patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding and its influence on prognosis

XU Ping

First Department of Liver Disease，Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University，Beijing 100015，China

[Abstract] Objective To investigate the self-care ability of patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding and its influence on prognosis. Methods A total of 160 patients with cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding who were diagnosed and treated in our hospital from January to December 2016 were selected. The self-care ability of all patients was investigated. According to the results of the investigation， the patients were divided into low self-care ability group， moderate self-care ability group and high self-care ability group. After 3 months of follow-up， the MELD and MELD-Na scores of the three groups were compared. And after 1 year of follow-up， the rates of rebleeding， mortality， refractory ascites and hepatorenal syndrome were compared among the three groups. Results The total self-care ability of the patients was（86.2±18.1）points. In the aspect of self-cognition， the proportion of patients with low self-care ability was the highest. The rates of rebleeding rate， mortality， refractory ascites and hepatorenal syndrome in the high self-care ability group and the moderate self-care ability group were significantly lower than those in the low self-care ability group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In the high self-care ability group， the scores of MELD and MELD-Na were the lowest at 3 months after discharge， which was significant different from those in the group on admission， those in the low self-care ability group and moderate self-care ability group（P<0.05）. Conclusion Patients with high self-care cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding have significantly improved MELD and MELD-Na scores， and have lower rates of rebleeding and mortality after discharge.

[Key words] Cirrhosis；Upper gastrointestinal bleeding；Self-care ability；Prognosis

肝硬化是多种病因导致的慢性进行性弥漫性肝病，主要表现为肝功能损害与门静脉高压。上消化道出血是肝硬化的严重并发症。少量失血可无明显的症状，大量的失血可导致周围循环衰竭，甚至出血性休克。临床护理上一般包括血容量不足的护理，感染危险的护理措施、心理护理、生活护理等。自我护理的理念来源于美国护理理论家西亚·奥瑞姆，是个人为维护生命、健康和完好状态而自己进行的活动[1，2]。其目的是最大限度地满足患者的自理要求，使患者恢复自理能力。自我护理能够发挥患者的主观能动性，改善影响健康的各种因素[3，4]。本研究探讨肝硬化合并上消化道出血患者自我护理能对预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1～12月在我院诊断治疗的肝硬化合并上消化道出血患者160例为研究对象。纳入标准：肝硬化合并上消化道出血[5]，首次上消化道出血，对本次研究知情同意。排除標准：合并下消化道出血或者其他严重并发症，非首次出血，不同意参加本次研究。其中男113例，女47例，年龄33～62岁，平均（48.4±7.2）岁。

1.2 方法

患者出院时采用自我护理能力量表[6]对患者的自我护理能力水平进行调查。该量表共4个维度，43个条目，包括自我照顾操作技能，自我照顾责任感，自我认知以及健康知识水平，每个条根据情况评0～4分，满分0～172分，分数越高自我护理能力越强。根据患者调查结果分为自我护理能力低（≤56分），自我护理能力中（57～113分），自我护理能力高（114～172分）[7]。分别于入院时及出院后3个月，检测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等，计算终末肝病模型评分（MELD）及血清钠终末肝病模型评分（MELD-Na）。随访1年，统计不同护理能力患者再出血率，死亡率，顽固性腹水以及肝肾综合征发生率。

1.3 质量控制

调查问卷由专人负责，调查前进行培训。发放调查问卷后告知患者调查的目的、意义，患者独立完成问卷填写，现场回收，并用客观语言讲解患者不理解的项目，回收后当场检查，对于漏填项等不合格问卷当场补填达到合格。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者自我护理能力调查结果

共发放调查问卷160份，回收160份，有效问卷160份。患者自我护理能力调查结果见表2。总分（86.2±18.1）分，自我照顾操作技能（13.0±4.0）分，自我照顾责任感（39.1±9.5）分，自我认知（18.3±4.7）分，健康知识水平（15.2±3.3）分。在自我认知方面，自我护理能力低的患者比例最高。

2.2 不同自我护理能力水平患者再出血率、死亡率、顽固性腹水、肝肾综合征的发生率

自我护理能力高组与自我护理能力中组再出血率、死亡率、顽固性腹水、肝肾综合征的发生率均显著低于自我护理能力低组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 不同自我护理能力患者MELD及MELD-Na比较

出院后3个月，自我护理能力高组MELD、MELD-Na评分最低，与组内入院时及自我护理能力低组、自我护理能力中组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；自我护理能力中组出院后3个月MELD、MELD-Na评分与组内入院时比较差异无统计学意义（P>0.05），但显著低于自我护理能力低组，差异有统计学意义（P<0.05）；自我护理能力低组出院后3个月MELD、MELD-Na评分显著高于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或者多种病因长期或反复作用形成弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。肝硬化代偿期症状轻，主要表现为乏力，食欲减退等，失代偿期肝功能减退、门静脉高压、肝脏体征。肝硬化患者有明显的出血倾向，与肝脏合成凝血因子减少有关。肝硬化后门静脉高压可导致侧支循环建立与开放，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痣静脉曲张曲张。食管胃底静脉曲张是导致上消化道出血的主要原因。肝硬化并发上消化道出血的患者主要表现为呕血、便血、失血性周围循环衰竭、氮质血症、贫血、发热等。上消化大出血患者在护理中应嘱咐患者适当休息，半卧位或者侧卧位，防止误吸，有上消化道出血风险的患者饮食上禁浓茶、咖啡、过甜或者过酸的食物，禁烟酒，食用易消化食物，保持良好的心境及合理安排休息及活动[8]。

自我护理是个体在稳定或者变化后的环境中为维持生命、增进健康与幸福、确保自身功能健全和发展而进行的自我照顾，其目的是最大限度地满足患者的自理要求，使患者恢复自理能力。患者通过自我护理发挥主观能动性，改变影响健康的各种因素。自我护理的内容包括提高自我保健意识，主动寻求自我保健信息，采取健康维护和健康促进的良好行为，劳逸结合，保证充足的睡眠与休息，参加娱乐活动与体育锻炼，合理膳食，良好的生活方式，保持乐观的心情，做到自我预防疾病，日常生活的自我照顾，症状的自我观察与处理，应用自我护理技术，自我心理调节，学会疏泄排解不良情绪，特别是严重的焦虑、抑郁、愤怒、不满等，更要找到合适的发泄途径，缓解情绪，平衡心理，建立良好的人际关系。缪阿凤[9]研究显示对于CKD患者，自我效能及自我护理干预效果明显，显著提升患者的生活质量。王玉春等[10]研究显示在突发性耳聋患者中应用自我护理模式可提高病人自我护理能力、自我效能感、治疗护理的依从性，减轻焦虑和抑郁，有利于听力恢复。金艳等[11]研究显示自我护理能显著降低老年髋部骨折跌倒再发生率。在本次研究中结果与既往结果相似，自我护理能力高的患者出院后随访1年，再出血率、死亡率、顽固性腹水发生率以及肝肾综合征发生率均显著低于自我护理能力低的患者。

MELD以及MELD-Na评分系统是临床上预测慢性肝失代偿期患者预后的重要方法，能够準确判断患者预后，尤其是短期预后。MELD是以肌酐、国际标准化比值、胆红素结合肝硬化病因来评价慢性肝病患者肝功能储备及预后的评分系统[12，13]。分值越高，肝病越严重，患者死亡风险越大。MELD<15分可不考虑肝移植，20～30分患者病死率大于30%，30～40分病死率在50%以上，>40分患者病死率超过70%。MELD可用于预测非肝移植患者肝病死亡率，对终末期肝病患者颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率也有较好的预测效果，还可用于评估抑制前患者等供肝期间的死亡率及肝移植术后的死亡率[14]。MELD-Na评分系统是在MELD基础上发展而来的评分系统，其不仅考虑的肝、肾、凝血功能，还兼顾到电解质情况，血清Na+水平对终末期肝病患者短期预后的评估能力弥补了MELD评分的不足，因此其对预后的预测效果更好[15]。在本次研究中，出院后3个月，自我护理能力高的患者MELD评分及MELD-Na评分均较入院时显著下降，而自我护理能力为中的患者变化不明显，自我护理能力低的患者评分显著升高，提示患者病情并没有得到有效控制，提示具有良好自我护理能力的患者能够更有效地控制病情。

综上所述，自我护理能力高的肝硬化并发上消化道腹水患者出院后MELD、MELD-Na评分显著改善，再出血率、死亡率等更低。

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（收稿日期：2018-02-28）