超声引导下导丝定位在触诊阴性的BI—RADS Ⅳ类及以上乳腺病变中的应用

时开元　　徐栋　　范林音　　何向明　　吴鹏

[摘要] 目的 探讨超声引导下导丝定位在触诊阴性的BI-RADS Ⅳ类及以上乳腺病变中的临床价值及应用技巧。方法 回顾性分析我院2015年1月～2017年6月150例女性患者，临床触诊阴性且超声提示BI-RADS Ⅳ类及以上，术前通过超声引导下导丝定位，选择合理的穿刺点，定位针尽可能与皮肤垂直，术中沿导丝切除病灶。 结果 150例患者共检出BI-RADS Ⅳ类及以上乳腺病灶157枚，超声引导下导丝定位成功率100%，手术切除率100%。病理证实良性病例数100例，病灶107枚，恶性病例数50例，病灶50枚。良性病例行区段切除，惡性病例其中31例实施保乳手术，19例实施乳腺癌改良根治术。恶性病例穿刺点均一并手术切除，且未有因穿刺点选择不当而影响手术切口选择的病例。 结论 术前超声引导下导丝定位可以精准切除触诊阴性的BI-RADS Ⅳ类及以上乳腺病变。定位针尽可能与皮肤垂直，合理选择进针点，可以快速准确的切除病灶，又不会影响恶性病例后续手术切口的选择。

[关键词] 超声引导；导丝定位；乳腺肿瘤；BI-RADS

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0099-04

Application of ultrasound-guided guide wire positioning in patients with negative BI-RADS Ⅳ and above breast lesions

SHI Kaiyuan1 XU Dong1 FAN Linyin2 HE Xiangming3 WU Peng4

1.Department of Ultrasound， Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022， China； 2.Department of Radiology， Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022， China； 3.Department of Breast Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 4.Department of Pathology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value and application skills of ultrasound-guided guide wire positioning in BI-RADS Ⅳ and above breast lesions with negative palpation. Methods A retrospective analyzed 150 female patients from January 2015 to June 2017 in our hospital showing negative clinical palpation and ultrasound-guided BI-RADS class Ⅳ or above， they were preoperatively guided by ultrasound-guided wire positioning， a reasonable puncture point was selected. The positioning needle was perpendicular to the skin as much as possible and the lesion was cut along the guide wire during the operation. Results A total of 157 BI-RADS type Ⅳ and above breast lesions were detected in 150 patients. The ultrasound-guided guide wire placement success rate was 100%， and the surgical resection rate was 100%. Pathologically confirmed 100 cases of benign cases， 107 lesions， 50 cases of malignant cases， 50 lesions. The benign cases were resectioned. Among the malignant cases， 31 cases had breast-conserving surgery and 19 cases had modified radical mastectomy. Malignant cases were punctured with surgical excision and there was no case of surgical incision due to improper choice of puncture site. Conclusion Preoperative ultrasound-guided guidewire positioning can accurately remove BI-RADS Ⅳ and above breast lesions with negative palpation. The positioning needle is perpendicular to the skin as much as possible， and the needle point can be reasonably selected to quickly and accurately remove the lesion without affecting the choice of follow-up surgical incision in malignant cases.

[Key words] Ultrasound guidance；Wire positioning；Breast neoplasms；BI-RADS

世界范围内，乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，其发病率有逐年上升的趋势[1]，同时中国抗癌协会统计数据也显示，我国近年来乳腺癌以每年3%的速度递增，已成为城市中死亡率增长最快的癌症[2]。随着人们生活水平的提高和对健康的日益重视，选择乳腺体检的女性越来越多，越来越多的乳腺病灶被早期发现，其中包括一些不可触及或触诊困难的病灶，乳腺不可触及病灶（nonpalpablebreastlesions，NPBLs）的精准切除依赖于术前精准的定位。近年来乳腺NPBLs超声引导下导丝定位因具有定位精准、手术时间短、切除腺体组织少等诸多优点被广泛应用[3]。以往关于超声引导下导丝定位的文献报道中发现，大部分导丝定位是针对乳腺良性结节，在乳腺结节的诊断中，BI-RADS Ⅳ类及以上往往提示恶性可能，需要临床进一步处理。针对这些病灶的定位，既要精准定位，又要考虑到后续手术的实施。本文回顾性分析2015年1月～2017年6月本院住院150例患者资料，触诊困难且术前超声提示乳腺结节BI-RADS Ⅳ类及以上，总结术前行超声引导下导丝定位在这类结节中的应用价值及定位技巧，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年6月本院住院的150例女性患者，年龄16～67岁，平均37.3岁。结节157枚，结节最大径0.4～2.9 cm，平均1.4 cm。结节位于外上象限40枚，内上象限37枚，外下象限36枚，内下象限34枚，乳晕区10枚。入选标准：①乳腺结节临床触诊阴性或触诊困难；②根据美国放射学会发布的乳腺影像与报告系统（BI-RADS）[4]进行分类，术前超声提示BI-RADS Ⅳ类及以上；③无传统手术的绝对禁忌证。

1.2 设备与材料

GE Logic E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～15 MHz，德国宝雅单钩乳腺定位针（图1），型号为20 G×75 mm。

1.3 术前定位

手术当天超声扫查双侧乳房，进一步明确病灶的大小位置。患侧上肢外展位，乳腺皮肤常规消毒铺巾，两名医生配合，无需麻醉，一名医生负责引导，一名医生负责穿刺。

穿刺点的选择：术前外科医生通过对疾病的评估和患者的保乳意愿，作区段切除加保乳手术或乳腺癌改良根治术准备。如准备做保乳手术，病灶位于上象限的，穿刺点选择在病灶表面弧形切口内，病灶位于下象限的，穿刺点选择在病灶表面放射状切口内[5]。如做改良根治术，穿刺点选择在病灶靠近乳頭一侧，确保穿刺点在乳腺癌改良根治术梭形切口内。

尽可能垂直进针：定位前在病灶对应体表皮肤做“十”字标记（图2a），负责穿刺的医生向探头相反方向牵拉皮肤后，穿刺针与皮肤形成一定角度，便于超声图像中穿刺针的显示（图2b），穿刺针进入病灶内部或病灶远端后，固定针芯，退针鞘，确保倒勾位于病灶内。定位完成后，松开皮肤，导丝与皮肤角度接近垂直（图2c）。定位结束后适当牵拉导丝保证不易滑脱，如导丝滑脱重新打开一根金属丝定位，并做好记录。导丝的体外部分用敷贴固定。将患者送入手术室，详细记录定位过程。

1.4 手术切除

患者取仰卧位，患侧上肢外展，采用局麻或全凭静脉麻醉，沿着导丝方向找到病灶区域，切除病灶及其周围2 cm范围组织，术中沿导丝切开标本确认病灶完整切除。根据术中冰冻或切缘情况决定行区段切除，或者行保乳或乳癌改良根治术。

2 结果

150例患者共检出BI-RADS Ⅳ类及以上病灶157枚，共使用金属丝164根，7枚病灶定位结束后超声图像显示导丝滑脱或轻拉导丝后导丝滑脱，重新打开一根金属丝定位，超声引导下导丝定位成功率100%。定位完成度100%，未出现迷走神经反射等严重并发症而中断定位的病例。术中沿导丝切开标本后均发现病灶位于切除标本内，一次性沿导丝成功切除病灶157枚，病灶切除率100%。术后病理证实良性病例数100例，病灶107枚，其中纤维腺瘤67枚，乳腺增生11枚，导管内乳头状瘤16枚，囊肿9枚，其他4枚；恶性病例数50例，病灶50枚，其中浸润性导管癌39例，浸润性小叶癌7例，黏液癌3例，髓样癌1例。恶性病例其中31例实施保乳手术，19例实施乳腺癌改良根治术，穿刺点均在设计的手术切口范围内，且一并切除。3个月后复查超声，所有病灶均成功切除。

3 讨论

随着高频超声的广泛应用，越来越多的乳腺NPBLs病灶被早期发现，尤其是当超声提示BI-RADS Ⅳ类及以上时多建议手术切除[4，6]。精准切除的前提是精准定位，目前常用的定位方法有体表定位，针刺注射染料定位，超声或钼靶引导下导丝定位。其中体表定位操作简单、无创，但是乳腺的解剖特点导致病灶位置随体位改变移位较大，术中的牵拉也会使病灶位置发生改变，最终可能会导致病灶漏切，或者为了确保切除病灶而增加切除范围，最终影响乳腺手术的美容效果[7]。针刺注射染料定位，操作亦较简单，但是如果操作不当会导致染料扩散影响手术视野及病灶的显示，最终导致病灶漏切或切除范围过大。钼靶引导下导丝定位，该技术的特点导致穿刺点与病灶位置往往距离较远，甚至在不同的象限，术中沿导丝寻找病灶困难加大，对正常腺体的损伤亦较大，而且钼靶引导下导丝定位对距离胸壁较近的病灶定位困难，定位准确度下降，同时钼靶定位过程中需要多次摄片，大大增加了辐射风险。超声引导下导丝定位，依靠超声的实时引导，可以确保穿刺针穿入病灶，定位更加精准，定位时可以采取与手术相同的体位，对乳腺任何部位的病灶定位均较简单，定位操作时间短，切除的腺体组织更少，具备更好的美容效果，无放射性等诸多优点被临床广泛应用[8-10]，所以在超声和钼靶均可以显示病灶的情况下，建议首选超声引导下导丝定位。

导丝定位的步骤为：定位针穿刺进入肿块，退针鞘，固定针芯体外段。其中退针鞘的操作，存在针道种植的风险，虽未有导丝定位引起针道种植的报道，部分学者[11]也认为乳腺空心针活组织检查术后即使出现针道种植亦不影响患者局部复发率，也不影响患者的生存率。但是Chao等[12]建议为了降低乳腺空心针活组织检查术后针道种植风险，建议手术时完整切除针道。针道种植虽是小概率事件，还是有部分患者因为担心针道种植而拒绝导丝定位，部分恶性肿瘤患者导丝定位后没有连同针道一起切除而产生心理负担，所以建议条件允许的条件下尽量连同针道一并切除，与陈宏亮等[13]观点一致。以往的导丝定位文献[14，15]，导丝定位大多是针对良性病灶，很少有关注穿刺点的选择。即使是针对恶性病例[16]，由于穿刺点往往与肿瘤相隔较远，甚至不在同一个象限，为了美观，放弃了针道切除。定位前设计好手术切口，配合垂直进针技巧，使穿刺点在手术切口上或手术切除范围内，既保证了美容效果，又避免了针道种植的风险。

关于导丝定位时进针的角度，为了便于穿刺针的显示，文献报道多采用定位针与皮肤之间的角度在30°～60°不等[17，18]。但是从外科手术的角度，定位针与皮肤越垂直越有利于快速寻找病灶，对腺体的损伤越小，可以最大限度的保留正常腺体，尤其对于保乳手术病例垂直切除比隧道切除切除腺体组织量更少，增加保乳手术的美容效果[19]。如何定位时又可以显示清晰的显示针道，又可以做到尽可能的定位针与皮肤垂直。我们采取定位时负责穿刺的医生向探头相反方向牵拉皮肤后进针，穿刺针与皮肤形成一定角度，便于穿刺针的显示，定位完成后，松开皮肤，导丝与皮肤角度即可接近垂直。

本组病例中7枚病灶定位结束后发现导丝滑脱或轻拉导丝后导丝滑脱，重新打开一根金属丝重新定位，较以往的文献[20，21]相比，存在较多的定位后导丝滑脱比例，估计与过于强调垂直进针有关，过于垂直进针时为了避免定位针穿入胸壁，定位针进入的深度不够，导致导丝倒勾没有勾住病灶，滑脱至皮下脂肪层内。此时只需重新打开一根金属丝重新定位，并在介入报告中做详细记录，并不会影响后续手术的实施。

综上所述，术前超声引导下導丝定位可以精准切除触诊阴性的BI-RADS IV类及以上乳腺病变。通过一定的操作技巧可以实现定位针与皮肤尽可能垂直，国内行超声引导下导丝定位的医生大多是超声科医生，对乳腺外科知识相对缺乏，所以作为超声科医生应了解乳腺外科手术切口的选择，与外科医生沟通后合理选择进针点，可以使穿刺点控制在手术切口内，在不影响美容效果的情况下完整切除针道。

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（收稿日期：2018-01-05）