宫腔镜下宫腔粘连电切术后再粘连的预防方法研究

郭碧辉　　廖洁慈　　廖再成　　杨桂春

[摘要] 目的 探讨宫腔镜下宫腔粘连电切术后再粘连的预防方法。 方法 以电脑随机编码法将2016年5月～2017年10月在本院接受宫腔镜下宫腔粘连电切術的80例宫腔粘连患者分成40例/组，两组术后均放置Cook球囊支架，对照组1周后取出Cook球囊改为放置节育器，观察组1周后将平宫颈外口剪除Cook球囊导管，继续留置，时间均为1个月。比较两组宫腔粘连程度得分（疗效性指标）、月经模式得分（疗效性指标）、术后并发症发生率（安全性指标）。 结果 治疗后，观察组的宫腔粘连得分[（6.23±0.01）分]、月经模式得分[（0.26±0.05）分]以及术后置入物脱出、子宫穿孔、术后阴道出血、宫腔感染发生率（2.50%、2.50%、2.50%、5.00%）均低于对照组（P<0.05）。结论 宫腔镜下宫腔粘连电切术后长时间放置Cook球囊支架能够有效预防再粘连。

[关键词] 宫腔镜；宫腔粘连电切术；再粘连；预防方法

[中图分类号] R711.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0058-03

Study on the prevention of reunion after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions

GUO Bihui LIAO Jieci LIAO Zaicheng YANG Guichun

Department of Obstetrics and Gynecology，Huizhou Second Maternal and Child Health Cares Hospital in Guangdong Province， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To study the method of preventing hysteroscopy after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions. Methods 80 cases of intrauterine adhesions undergoing hysteroscopic intrauterine adhesions were randomLy divided into 40 cases/group in randomized coding method of computer from May 2016 to October 2017 in our hospital. After operation， both groups were placed Cook balloon stent. One week after the control group， the Cook balloon was removed to place the IUD. One week after the observation group， the cervix was cut out of the Cook balloon catheter and continued to be placed for one month. The intrauterine adhesion scores（curative effect index）， menstrual model score（curative effect index） and postoperative complication rate（safety index） were compared between the two groups. Results After treatment， intrauterine adhesions score （6.23±0.01）， menstrual pattern score （0.26±0.05） and prolapse of the implant， uterine perforation， postoperative vaginal bleeding， the incidence of uterine cavity infection（2.50%， 2.50%，2.50%， 5.00%） were lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic hysteroscopic resection of the helical balloon for prolonged placement of the Cook balloon can effectively prevent reunion.

[Key words] Hysteroscopy； Intrauterine adhesions resection； Re-adhesion； Prevention methods

宫腔粘连具有复发风险，有可能引发不孕不育、月经紊乱等多种病症[1]，宫腔镜粘连电切术后积极预防再粘连具有重要意义，Cook球囊支架是预防宫腔再次粘连的常用医疗器械[2]，其放置时间一直是临床重点探讨的问题，本文研究目的在于：分析宫腔镜下宫腔粘连电切术后再粘连的预防方法，选取在本院接受宫腔镜下宫腔粘连电切术治疗的80例宫腔粘连患者作为研究对象，用电脑随机编码法分成两组，均在术后应用Cook球囊支架预防粘连复发，观察其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院收治的80例宫腔粘连患者作为研究对象，所有患者均在2016年5月～2017年10月期间接受宫腔镜下宫腔粘连电切术治疗。采取电脑随机编码法将80例宫腔粘连患者分成两组，各40例

观察组中：年龄21～44岁，平均（32.23±2.25）岁；粘连程度：中度和重度分别有23例、17例。对照组中：年龄22～44岁，平均（32.41±2.16）岁；粘连程度：中度和重度分别有24例、16例。两组宫腔粘连患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）乳腺、内分泌功能、白带、精神状态正常；（2）确诊为中重度宫腔粘连；（3）都接受过宫腔镜宫腔粘连电切术，并且整个疗程依从性良好。

排除标准：（1）肝肾功能异常；（2）宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤患者；（3）闭经原因包括以下：子宫动脉栓塞、子宫内膜结核；（4）子宫肌瘤直径超过3 cm；（5）阴道不规则出血原因不明；（6）合并心脏病、高血压等手术禁忌证；（7）处于哺乳期或妊娠期。

1.3 方法

宫腔镜（超高清）由德国KARL STORZ公司生产，膨宫液为宫腔镜电切液，由美国CookOB/GYN公司提供球囊子宫硅胶支架（型号为COOK.J.BUS）。

宫腔镜下宫腔粘连电切术：在经期结束后的3～7 d内实施电切手术，若患者已经闭经，则需要禁性生活至少1周，术前4 h将0.4 mg米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598，0.2 mg）置于阴道后穹窿处，达到松弛宫颈的目的，采取腰硬聯合麻醉，在B超监视下完成检查和手术，将宫腔内粘连带用针形电极电切分离，直至宫腔形态和容积基本恢复正常。

观察组：术后放置Cook球囊支架，用生理盐水5 mL将球囊充盈，7 d后平宫颈外口剪除Cook球囊导管，继续留置，时间为30 d。

对照组：Cook球囊支架先放置1周，再改为节育器放置，时间为30 d。

两组术后1 d都接受头孢一代抗生素治疗，连续21 d应用补佳乐（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20130009，1 mg），每天4 mg，从第16天开始，加用黄体酮软胶囊（浙江爱生药业有限公司，国药准字H20031099，100 mg/粒），一天2粒或3粒，每次不得超过2粒，共6 d。

1.4 观察指标

1.4.1 粘连程度评估 参照《中华妇产科杂志》（2015年第12期）编写的宫腔粘连分级评分标准对粘连程度进行评估，评估项目包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史以及既往刮宫史，分值区间为0～28分，0～8分、9～18分、19～28分依次代表轻度、中度、重度宫腔粘连[3]。

1.4.2 月经模式评估 评估每位患者的月经模式[4]，分为0分（月经正常）、2分（月经过少）、4分（闭经）。

1.4.3 并发症 观察并统计两组治疗之后的并发症发生状况，如置入物脱出、子宫穿孔、术后阴道出血、宫腔感染等，对比并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行处理，计数资料（术后并发症发生率）用“%”的形式表示，采用χ2检验；计量资料（宫腔粘连得分、月经模式得分）用（x±s）的形式表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

两组在治疗前的宫腔粘连得分、月经模式得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的上述两项得分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组宫腔粘连患者术后并发症的发生情况比较

3 讨论

宫腔部分封闭或者是完全封闭的状态被定义为宫腔粘连，资料统计得出，91%宫腔粘连都是因刮宫手术引起[5]，究其原因在于刮宫手术会破坏子宫内膜基底层，其余9%的致病因素包括子宫肌瘤剔除术、子宫内膜结核等[6]，宫腔粘连电切术是治疗此病的主要方式，但术后再次粘连风险高，为了预防术后再次粘连，早在2011年国外就采取了术后放置IUD的预防手段[7]，但T型IUD表面积过小，预防效果不够理想，并且部分IUD材料中含有铜类物质[8]，容易引发过度炎症反应。

术后放置Foley球囊导管、Cook球囊支架、节育器及在宫腔中注入几丁糖制剂、透明质酸等药物是目前预防宫腔粘连复发的常用方式[9，10]。Cook球囊支架的制作材料为硅胶，模拟宫腔三角形形态制成，充盈后可起到压迫止血、屏障保护的双重功能，在支撑周围宫腔粘连的宫腔边缘方面的效果十分理想[11]，有利于内膜顺着球囊的表面生长。

宫腔粘连电切术会对宫腔壁造成损伤，短时间内会出现炎症反应，术后2～3 d、5～6 d十分容易发生肌纤维母细胞增生和纤维母细胞产生胶原纤维等情况[12]，胶原纤维不断增多后，会形成致密粘连，因此术后需要一定时间的屏障支撑。Cook球囊支架的构造包括注射器和硅胶支架[13]，导管座、导管、球囊组成了硅胶支架，在使用时，需要先将球囊纵向卷滚，使直径尽可能小，再用无齿钳将卷滚球囊顶端抓住，经宫颈管置入宫腔[14]，由于宫腔粘连患者的宫颈管比较狭长，因此在放置球囊时具有一定难度，需要借助宫颈扩张器等辅助手段，宫颈扩张不充分是球囊支架放置失败以及造成子宫穿孔的主要原因，为了提高操作的成功性，需要在术前做好宫颈准备。Cook球囊支架的说明书建议球囊最好在宫腔中放置24 h，但是短暂的支撑并不能很好的起到阻止新粘连形成效果，多数研究显示，长时间放置Cook球囊支架并不会引起严重的副反应，为了提高预防再粘连的有效性，可尽量延长球囊放置时间。

本研究中两组患者在电切术后都放置Cook球囊支架，1周后对照组换为节育器，而观察组做相关处理后持续1个月放置Cook球囊支架，结果部分数据显示，观察组患者治疗后的月经模式得分[（0.26±0.05）分]、宫腔粘连得分[（6.23±0.01）分]都低于对照组（P<0.05），说明长时间放置Cook球囊支架在预防宫腔粘连复发、改善月经状态方面的效果更为理想。阴道出血、宫腔感染、置入物脱出等是机械屏障防粘连的常见并发症，Cook球囊支架结构与宫腔形态类似，不易嵌顿、不易排出[15，16]，子宫内壁大面积均衡受压，可预防出血[17，18]。表2数据显示，观察组各种并发症发生率都低于对照组（P<0.05），说明Cook球囊支架安全性高。

综上所述，宫腔镜下宫腔粘连电切术后的再粘连风险高，长时间放置Cook球囊支架具有很好的预防效果，同时安全性可靠。

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（收稿日期：2018-03-22）