血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过抢救毒蛇咬伤并发重症急性胰腺炎1例报道并文献复习

刘国跃,陈梦妮,陈 淼△,梅 鸿

(1.遵义医学院附属医院重症医学科二病区，贵州遵义 563000；2.遵义医学院研究生学院，贵州遵义 563003)

随着社会发展，城镇化范围的扩大，蛇咬伤患者数量逐年下降，但在农村作业被蛇咬伤也时有发生；被蛇咬伤后患者临床表现各不相同[1]，并发急性胰腺炎(AP)者报道更少见[2]。本文收集了1例毒蛇咬伤并发重症AP(SAP)患者的临床资料，对其并发症发生相关机制进行分析讨论，以为该类疾病在今后的治疗中提供帮助。

1 临床资料

患者，女，51岁，农民，2 d前不慎被毒蛇咬伤左足踝内侧，伤处可见一蛇咬伤伤口，当即感疼痛，自行予以绳索结扎左小腿根部，后出现伤口周围逐渐肿胀，逐渐蔓延至大腿中下段，并疼痛加剧，活动稍有受限。曾就诊于当地“诊所”予以中药治疗，自诉稍有好转(具体不详)；10 h前无明显诱因出现腹痛、腹胀，表现为全腹胀痛，以上腹部最明显，不能忍受，疼痛无肩背部放射，后出现恶心、呕吐，呕吐2次，非喷射性，均为胃内容物，为求进一步治疗，就诊于遵义医学院附属医院重症医学科急诊科，急诊行腹部CT检查提示“AP”。于2017年9月17日完善相关检查后以“左足踝蛇咬伤、AP”收入该院全科病房住院治疗。既往体健，无胆道结石、血脂异常等其他特殊病史，发病1周内无饮酒和暴饮暴食等病史。

1.1入科查体 体温36 ℃，脉搏64次/分，呼吸22次/分，血压164/107 mm Hg，神志清楚，对答切题，查体合作，体型偏胖；头部、胸部、心脏查体无特殊，腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹部压痛明显，以上腹部最明显，无明显反跳痛，肝、脾、胆囊未触及，墨菲氏征可疑阳性，全腹部叩诊为鼓音，移动性浊音可疑，肠鸣音弱；左下肢大腿中下段以下明显肿胀，皮肤发红，可见散在水泡，部分已破溃，左足踝内侧可见蛇咬伤陈旧性伤口，部分皮肤组织已发黑坏死；按压疼痛明显，局部肌张力高；活动稍受限(图1)。各种生理反射存在，病理反射均阴性。辅助检查：上腹部CT：AP，脂肪肝或肝实质水肿，胆囊增大；右肾囊肿，少许腹腔积液；胰腺弥漫性增大并密度减低，增强扫描区域大部分不强化，胰腺周围及腹膜后见絮状水样密度影(图2A)。胸部CT：双肺渗出性病变，心脏稍有增大，双侧胸膜增厚或少量胸腔积液。血常规：白细胞15.30×109/L，中性粒细胞百分比0.88，血细胞比容(HCT) 29%；肝功能：ALT 319 U/L，AST 707 U/L，总胆红素44.3 μmol/L，直接胆红素30.5 μmol/L；肾功能：肌酐856 μmol/L，尿素氮1 245 μmol/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶654 U/L，α-羟丁酸脱氢酶245 U/L，血糖16.5 mmol/L；血淀粉酶2 562 U/L，尿淀粉酶65 530 U/L，血脂及凝血功能未见明显异常。SAP的标准[3]：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分大于或等于3分[4]；急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)>8分；BalthazarCT分级为D、E级[5]。患者APACHE-Ⅱ评分16分，入院Ranson评分3分，BalthazarCT分级为E级。入院诊断：(1)左足踝蛇咬伤；(2)SAP；(3)多器官功能障碍综合征(MODS)。

图1 受伤患肢照片

图2 患者入院时(A)及入院后48 h(B)胰腺CT

1.2治疗经过 予以抗蛇毒血清、制酸、抑酶、抗感染、季德胜蛇药内服外敷等对症治疗；2017年9月18日患者腹痛加剧，呼吸频率30次/min、心率135次/min，血氧饱和度下降，考虑患者SAP合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病情加重，需机械通气，转入监护治疗；入科后立即予以严密心电监护，并行气管插管机械通气治疗；针对SAP：立即予以集束化治疗(制酸、抑酶、抗感染、补液、清除炎症介质、保护重要脏器功能、通里攻下、芒硝外敷全腹、早期行空肠营养等)；针对蛇咬伤：请整形外科会诊考虑患者目前骨筋膜室综合征不重，建议暂行保守治疗，暂不切开减压，严密监测患者下肢情况，必要时行切开减压治疗，防止骨筋膜室综合征后肌肉组织坏死，每日予以季德胜蛇药外敷左下肢(每日更换1次)，并鼻腔肠管内服，针对患者感染，考虑患者病情危重，为抢救治疗时机，予以美罗培南加万古霉素联合抗感染治疗。由于患者毒蛇咬伤合并SAP，且蛇咬伤已远远超过12 h，均需行血液净化治疗，为清除毒素及炎症介质，快速建立通道后行血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过治疗(为防止坏死胰腺出血，予以无肝素抗凝)；2017年9月19日复查腹部CT提示(图2B)：胰腺水肿坏死，肝脏水肿，胆汁淤积，腹膜后间隙水肿，盆腔积液；胸部CT提示：双肺肺炎，双肺下叶肺不张，双侧胸腔积液；当日行床旁B超检查提示双侧胸腔积液，盆腔积液，为改善患者氧和情况，予以B超定位下行双侧胸腔闭式引流术，双侧均有中等量黑褐色积液引流出；床旁B超探查胆囊，见胆囊明显增大，考虑胆囊炎，胆道梗阻，予以B超定位下行“经皮胆囊穿刺引流术”，术后见大量墨绿色胆汁引流出；床旁B超探查盆腔，见大量盆腔积液，予以B超定位下行盆腔穿刺引流术，术后引流出大量黑褐色积液(以上积液均留取标本行常规、生化以及细菌学培养等检查)；再次行血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过治疗。2017年9月20日考虑患者病情危重，短时间内呼吸功能不能恢复，不能脱离呼吸机，为减少并发症及镇静药物的使用，予以行“B超定位下行经皮气管切开术”，术后继续予以呼吸机辅助呼吸；左下肢仍红肿，皮温高，肌张力较前稍有好转，考虑患者左下肢以蜂窝织炎为主，停用季德胜蛇药外敷，改为消炎散外敷(每日更换1次)，考虑患者蛇毒中毒及SAP，再次行血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过治疗。2019年9月23日复查腹部CT提示：急性坏死性胰腺炎，肝脏水肿，盆腔仍有积液，较前一次明显减少，余无明显变化；胸部CT提示：双肺渗出性病变，双侧胸腔积液较前明显减少。病程中患者持续发热，最高体温达39.7 ℃，在排除其他感染的情况下予以拔除可疑深静脉置管，并留取尖端行细菌学培养，结果均为阴性；由于患者病情危重，免疫力低下，不能排除患者合并真菌感染可能，经全科讨论会诊后加用卡泊芬净抗真菌治疗。2017年9月28日查生化、常规检查提示患者肝功能、肾功能、心肌酶谱均恢复正常范围；再次行床旁B超检查，提示胰后积液稍有增多，予以B超定位下行“经皮胰周积液引流术”，术后见黑褐色积液引流出。经以上积极处理后患者体温逐渐下降，生命体征逐渐平稳，腹腔压力逐渐恢复正常，各种穿刺引流管内引流液体逐渐减少，停用镇静剂后患者神志恢复，并配合治疗；左下肢红肿明显消退，皮温恢复正常，肌张力不高，活动不受限制，停用消炎散外敷。2017年9月27日夹闭胆囊引流管，监测患者一般情况及肝功能，未见明显波动。次日予以拔除该引流管。患者自主呼吸恢复、肌力恢复可，夹闭胸腔闭式引流管后呼吸情况未见明显波动，2017年9月30日予以停用呼吸机，改为气管切开湿化氧疗，并拔出胸腔闭式引流管；2017年10月3日拔出气管导管并封堵气切口，后患者未出现呼吸困难等表现；经床旁B超检查后患者胰周及盆腔积液明显减少，引流管内无液体引流出，于2017年10月5日拔出胰周引流管以及盆腔引流管。2017年10月8日再次复查腹部CT提示胰腺炎症明显减轻，积液明显减少；胸部CT提示双肺已无明显渗出，双下肺已复张，无明显胸腔积液；病情平稳后于2017年10月11日转该院肝胆外科康复治疗；于2017年10月24日痊愈出院。随访1个月患者无其他并发症及后遗症。

2 讨 论

夏秋季节为毒蛇咬伤的高发季节，受伤人群主要为农民，且以中老年为主，其被咬伤部位以四肢远端为多见。根据蛇毒类型不同，大致可分为以下3类[6]：(1)神经毒素类。此类蛇毒主要为神经毒素，被咬伤后主要表现为中枢神经系统的临床症状，包括嗜睡、全身无力、言语不清、视物模糊等，严重者可表现为呼吸困难，呼吸肌麻痹等；而局部可能无明显肿胀等表现；由于局部症状轻，往往容易被忽视，但发病后进展较快，危害极大；此类毒蛇主要包括眼镜蛇、银环蛇、海蛇等。(2)血循环毒素类。此类蛇毒主要为血液毒素，被咬伤后主要表现为凝血功能异常，对血液系统、循环系统损害为主的临床表现，包括局部肿胀、疼痛明显、伤口出血不止，时间较长者表现为伤口周围溃烂、组织坏死以及伤口愈合缓慢，严重者可出现消化道大出血、呼吸道大咯血、甚至出现颅内出血及溶血、急性肾衰竭等；此类蛇毒虽然局部症状较重，容易引起重视，但病情发展较快，处理不及时往往危及生命；此类毒蛇主要包括竹叶青、五步蛇等。(3)混合毒素类。此类毒蛇既含有神经毒素，也含有血液毒素，被咬伤后既有神经系统的临床表现，也有血液系统及循环系统的临床表现；在临床上，虽然局部症状和全身症状都明显，但病情发展迅速，严重者可因呼吸衰竭或循环衰竭而死亡；此类毒蛇主要包括眼镜蛇、蝮蛇等蛇类。

AP是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，迄今为止，病因仍不明确，与多种因素有关；AP病死率高，尤其是SAP，病死率为36%～50%[7]。AP后炎症因子刺激腹膜后神经丛，产生大量腹腔渗出液，并致使腹腔内器官血液循环再分配灌注，从而导致MODS。而胃肠道功能障碍往往先于其他脏器，进一步出现肠道菌群及内毒素移位，再次产生大量炎症因子，形成一种恶性循环，大量腹腔积液集聚在腹腔、腹膜后等间隙，可导致腹腔高压，严重者可出现腹腔间隔室综合征，从而增加患者病死率[8-10]。

该患者被不明毒蛇咬伤，伤后未及时处理伤口及就医，其主要原因可能是患者为农民，文化素质相对较低，对毒蛇咬伤的危害认识不足，这也是导致患者并发胰腺炎且病情加重的主要原因。患者发生胰腺炎可能的机制：该蛇毒可能为神经毒素，该毒素使Oddi括约肌松弛，肠内容物反流入胰管，胰酶被激活，致使发生胰腺炎，而患者正处于一种病理状态，对毒素及炎症介质的清除有限，从而发生一种恶性循环，使病情加重。抗蛇毒血清作为毒蛇咬伤后清除体内毒素的首选药物，但患者毒蛇咬伤后已远远超过12 h，蛇毒对靶器官已经造成损害，注射抗蛇毒血清可能无明显效果[11-12]。有研究认为，目前血液灌流联合持续静脉-静脉血液滤过治疗成为救治该类患者最为重要的手段[13-16]；结合患者并发SAP，使用血液净化技术既能清除体内残余毒素，又能缓解SAP症状，获得双重收益效果。

我国蛇咬伤多发生在农村偏远地区，经济情况及医疗水平均较低下，以及患者文化水平相对落后，对疾病认识不足，因此，患者就诊后给临床医师带来较大的困难与挑战。患者发病后及时就诊治疗是提高患者生存率及预后最为重要的一方面，临床制订蛇咬伤并发症的处理流程及集束化治疗方案也是降低患者致残率和病死率不可忽略的一部分，也是今后值得努力的一个方向。