脑卒中患者急性应激障碍与睡眠及认知的相关研究

王 倩，董立焕，成 杰△，王云龙，唐启群，张立民

(1.华北理工大学附属医院神经外科,河北唐山 063000;2.华北理工大学护理与康复学院,河北唐山 063000)

急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)是指个体在遭遇强烈的躯体或精神直接、间接损害或威胁后(应激后)2天至4周内所表现出的短暂性精神障碍，可引起机体神经、内分泌和免疫系统功能失调，若1个月内不缓解，将可能继续发展为创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)[1-2]。研究发现大部分脑损伤患者存在睡眠与认知障碍，进一步影响患者的预后[3-4]。关于睡眠与认知的研究相对较多，而关于脑卒中与睡眠、认知的研究尚少，医护人员对脑卒中ASD患者睡眠、认知的治疗、护理等问题也未能给予足够的重视。因此，本研究通过分析脑卒中患者ASD与睡眠、认知的相关性，以期帮助脑卒中等器质性脑病ASD患者提高睡眠质量、恢复认知功能，防止继续发展为PTSD。同时提示医护人员在日常治疗与护理的过程中重视此类患者的睡眠、认知状况，提高患者的生活质量，为脑卒中ASD患者的个体化治疗及预见性的护理提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取华北理工大学附属医院2016年5-11月神经内科和神经外科脑卒中住院的患者349例，年龄21～87岁，平均(62.00±9.03)岁。其中，男193例(55.30%)，女156(44.70%)；年龄小于60岁129例(36.96%)，大于或等于60岁220例(63.04%)；小学及以下文化227例(65.04%)，初中及以上文化122例(34.96%)；有配偶者220例(63.04%)，无配偶者129例(36.96%)；城市人口227例(65.04%)，农村人口122例(34.96%)。纳入标准:(1)符合脑卒中诊断标准，均经CT或MRI证实的患者；(2)符合《精神疾病诊断与统计手册》第4版[5](DSM-Ⅳ)中ASD的诊断标准；(3)年龄大于或等于18岁；(4)自愿接受量表及问卷调查；(5)本研究由华北理工大学附属医院伦理委员会审核通过且患者均签署知情同意书。排除标准：(1)病前明确诊断为焦虑抑郁、精神疾病症状、有原发性睡眠障碍者及精神病史；(2)长期饮酒或药物依赖史等所致睡眠障碍或认知受损者。

1.2研究方法 (1)一般资料调查问卷：自行设计问卷，由统一培训的调查人员通过相关调查问卷收集患者的一般信息，包括患者姓名、性别、年龄、受教育程度、婚姻状况等。(2)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)：PSQI是由美国匹兹堡大学精神科医生BUYSEE等[6]于1989年编制的睡眠质量自评量表，用以评估患者最近1个月的睡眠质量。经研究证实，该量表的Cronbach′s a系数为0.845，重测信度为0.994，具有良好的信度和效度[7]。量表包括自评条目19个和他评条目5个，除第19个自评条目和5个他评条目，其余共有18个条目参与计分，每个成分按0～3分等级计分，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个维度，各个成分累积得分为PSQI总分，0分为得分最低，21分为最高[6]；总得分以7分为界线，得分越高说明睡眠质量越差，7～11分为轻度睡眠障碍，12～16分为中度睡眠障碍，17～21分为重度睡眠障碍[7]。(3)简易精神状态量表(MMSE)：MMSE由FOLSTEIN于1975年编制，1987年，TENG以此为基础，对其中项目加以增加使之更加丰富全面，提高了该表的信效度[8]，MMSE是综合性的认知功能评定量表，操作简单易行。1988年由李格等[9]引进并进行了修订，共30个题目，包括定向力(10个)、记忆力(3个)、注意力(5个)、回忆能力(3个)、语言能力(9个)5个部分，每回答正确一题计1分，答错减1分，最低0分，最高30分，低于24分为认知功能受损，18～24分为轻度，16～17分为中度，<16分为重度[9]。(4)斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)[10]：SASRQ是国际上评估ASD常用的工具之一，分别构成了分离、创伤事件的持续反复体验(再历)、对创伤事件的回避(回避)、焦虑或警觉性增高(警觉)、社会功能损害等五大症状，共包含30个条目。每一条目均按0～5分6级评分[10]。“没有体验”计为0分，“总是体验”计为5分，40～56分提示有中度可能存在 ASD，≥57分提示有高度可能存在ASD，总分150分，分数越高，代表ASD症状越重[10]。急性应激反应的严重程度以各条目总分反映。另一种方法是计算阳性症状数，当单个条目得分≥3时，表明此条目有意义(0～2分=0，3～5分=1)。诊断标准：同时具备至少3个分离症状、1个创伤事件的持续反复体验症状、1个对创伤事件的回避症状和1个焦虑或警觉性增高症状，符合DSM-Ⅳ中有关ASD的诊断标准，即可诊断为ASD[5]。

2 结 果

2.1脑卒中ASD患者睡眠、认知现状 本研究349例患者中，存在睡眠障碍129例(36.96%)，存在认知障碍170例(48.71%)。患者PSQI平均分为(6.58±4.50)分，MMSE平均分为(22.43±6.69)分。

2.2脑卒中ASD患者SASRQ与睡眠、认知的相关性 脑卒中患者ASD得分与睡眠、认知得分相关系数分别为r=0.217～0.571、-0.515～-0.110(P<0.05)。其中，PSQI量表的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍及总分与SASRQ各个维度得分呈明显正相关(P<0.05)；MMSE量表各个维度与SASRQ各个维度得分呈明显负相关(P<0.05)；PSQI量表中催眠药物维度得分与SASRQ各个维度得分均无相关性。见表1。

表1 SASRQ与睡眠、认知的相关性(n=349，r)

a：在 0.05 水平(双侧)上明显相关；b：在0.01水平(双侧)上明显相关

2.3脑卒中ASD患者睡眠、认知的多元线性回归分析

2.3.1睡眠多元线性回归分析 以PSQI总分为因变量，ASD各个维度得分为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，警觉、回避、再历及社会功能损害为睡眠的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ASD各维度对睡眠的回归分析

2.3.2认知多元线性回归分析 结果显示，警觉及回避为认知的主要影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 ASD各维度对认知的回归分析

3 讨 论

本研究结果显示，129例患者存在睡眠障碍，发生率达36.96%，低于吴波等[11]、何奕涛等[12]的研究结果，可能与评估工具和研究对象等因素不同有关。PSQI量表除催眠药物外，其余各个维度及总得分均与SASRQ各个维度得分呈明显正相关。MMSE量表各个维度得分与SASRQ各个维度得分呈明显负相关，即脑卒中患者发生ASD后，会导致其睡眠质量及认知功能的下降，影响患者的预后。催眠药物得分与SASRQ各个维度得分均不相关，可能是因为本研究中使用催眠药物的患者较少，样本量不足，导致结果存在偏倚。

3.1脑卒中患者ASD与睡眠的相关性分析 结果显示警觉、回避、再历及社会功能损害为睡眠的主要影响因素，即出现警觉性或敏感性增高、对创伤事件的回避、创伤事件的持续反复体验或反复做与应激事件有关的噩梦及社交退缩、生活疏懒、情感或情趣缺乏等社会功能损害症状的患者睡眠质量下降明显，睡眠障碍发生率高；研究也发现存在ASD患者睡眠质量相对较差。而出现分离症状的患者睡眠不受影响，可能是因为存在此症状的患者对个体身份及经历广泛性遗忘，因而使其睡眠不受应激事件的影响。

3.2脑卒中患者ASD与认知的相关性分析 警觉及回避为认知的主要影响因素，即存在警觉性增高及对创伤事件回避的患者认知功能受损较重。有研究表明，急性应激反应患者发生认知障碍是由于大脑皮层和皮层下结构中广泛存在应激荷尔蒙受体，因此急性应激会对包括注意加工、工作记忆、抑制控制、决策、奖赏加工等在内的认知功能产生影响[13]。有研究发现患有ASD的青少年2周内的认知变化十分显著。而分离、再历及社会功能损害未导致患者认知功能下降，分析原因可能是分离、社交减退等功能受损是患者自发地将自身与社会、现实生活隔离开来，仅仅是患者对应激事件刺激做出的保护性行为及策略，而对创伤事件的再历、持续反复体验与疾病对患者的打击过大或患者自身心理素质较差，短时间难以缓解恐惧紧张情绪，而反复回想与疾病相关情境有关，患者本身认知功能正常。

综上所述，医护人员应密切关注ASD患者的睡眠情况及认知功能，及早采取个体化治疗及预见性的护理措施，减轻或避免此类患者发生睡眠、认知障碍，提高患者的生存质量，使其早日步入正常的生活轨道。