模拟培训结合形成性评价在助产培训中的应用

产科实践性强、风险高，正常分娩是产科工作中的主要内容，提高分娩质量可以极大的降低产妇及围产儿的不良结局。随着患者自我保护和维权意识的增强，传统教学方法进行助产培训陷入窘境，探索现代助产培训模式十分必要。

医疗模拟培训（medical simulation training）指借助各种模拟手段，从环境、设备、诊断、治疗等全方位模拟临床工作场景，使学员在无风险的环境下，进行临床教学及实践活动[1]。形成性评价（formative assessment）是一种过程评价，强调“我们正在做得如何”，注重在教育教学活动过程对计划方案的执行情况，了解其动态过程的效果，及时反馈、及时调整，促进教师和学生不断改进教学和学习活动[2]。模拟培训结合形成性评价应用于助产培训目前尚没有相关报道，现将我们的研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及培训模型

研究对象为参加2018年当地医院类母婴保健技术服务人员执业许可技术考核的中山大学附属第七医院妇产科医师及助产士15人、深圳市其他医院学员15人，两组学员均同期进行了理论学习。其中我院学员于2018年4月3—9日开展为期一周的助产技术模拟培训，形成性评价反馈2～3次，助产操作达到熟练；其他医院学员于产房自行进行操作练习。将参加模拟培训结合形成性评价的学员作为研究组，其他医院学员作为对照组。

此次模拟培训模型为英国LT助产训练模型，型号80105。

1.2 师资组成

培训教师由产科高年资主治医师2名、产房护士长1名共同担任。

1.3 培训场景及脚本

由培训教师设计助产培训场景及脚本。场景为产房：各项配置模拟产房配置；模拟病例为产妇陈某，26岁，二孕一胎孕39周LOA单活胎临产，无妊娠合并症，宫高33 cm、腹围93 cm，胎心140次/min，宫口开全1小时，宫缩1～2分钟1次，每次持续约35 s。脚本为模拟真实分娩过程中环境及物品的处理、语言与动作的互动、产妇的心理评估、助产过程中的言行举止等，在脚本上对重点要关注的内容进行标注及强调。

模拟培训前的理论授课：所有培训学员进行统一理论知识讲解及操作要领解读，其中大的框架包括：产妇及环境的各项评估、助产及新生儿物品准备、消毒洗手铺巾、助娩胎儿及胎盘、物品整理以及整个操作过程中语言动作的配合；然后再对框架内的具体内容、要点进行点评，最后自行情景模拟。情景模拟需按照以下操作流程进行。具体如下：

评估：（1）简述病例特点；（2）助产士与产妇的沟通交流，同时进行心理评估；（3）注意周围环境、温度、湿度及隐私等。

准备：（1）产妇的准备，如体位、心理指导等；（2）新生儿所需物品及助产物品准备。

消毒、铺巾：具体操作，操作过程中严格无菌原则。

胎儿娩出：操作过程中同时简述分娩机制，操作过程中简述操作要点，不能忽略与产妇的交流。

胎盘娩出：（1）简述确认胎盘娩出的征象，同时要操作；（2）检查胎盘；（3）检查软产道，口述检查内容及结果。

整理：（1）产妇床单元整理；（2）产妇病情交代及心理护理；（3）物品的处理，需叙述后续操作。

模拟培训结合形成性评价：以培训教师设计的脚本为基础，学员根据以上流程自行情景模拟助产过程，选择学员及培训教师的空余时间，如上班的空闲间隙或下班后时间，每次时间大概20分钟，每位学员与培训教师之间进行形成性评价反馈。形成性评价反馈后，学员自行进行学习调节，于学员与培训教师下班或其他空闲时间再次进行下一次形成性评价反馈。培训中每位学员至少形成性评价反馈2次，最多者评价反馈3次，最后均能完整、熟练完成助产操作。

1.4 考核

考核采用总结性评价，所有培训学员参加2018年第一期当地医院类母婴保健技术服务人员执业许可技术考核，考核内容包括理论与助产技术操作（枕前位助娩技术操作）两部分，理论考核试卷一致；操作考核，评分标准一致，考官均为此次考核单位专职考核人员。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对研究组与对照组的一般情况、理论成绩、操作成绩进行数据分析，采用四格表的χ2检验和独立样本的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训学员一般情况

研究组中产科工作年限≥3年者3人，3年以下者12人；对照组中产科工作年限≥3年者2人，3年以下者13人；对两组人员组成行四格表的χ2检验，差异无统计学意义（P=0.624＞0.05），两组人员工作年限的组成上对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组研究人员一般情况（n）

2.2 总结性考核成绩

两组人员的理论及操作考核成绩，见表2、表3。分别对两组人员的理论及操作考核成绩进行统计分析，两组人员的理论考核成绩：研究组为（68.8±3.0）分，对照组为（67.7±8.2）分，两组人员的理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P=0.643）；两组人员的操作成绩：研究组为（93.7±3.1）分，对照组为（80.6±9.2）分，两组人员的操作成绩对比，差异具有统计学意义（P=0.000），见表4。

2.3 模拟培训结合形成性评价在助产培训中的反馈意见

总结性考核结束后，对所有学员进行模拟培训结合形成性评价的问卷调查，问卷回收率100.0%。对所有调查问卷进行统计分析，数据表明，所有学员对模拟培训及形成性评价的了解不够，研究组为46.7%、26.7%，对照组为33.3%、26.7%；研究组100.0%、对照组80.0%人员均认为模拟培训针对性强并且有利于技能的掌握；研究组93.3%、对照组86.7%认为该类型培训值得推广；研究组6.7%、对照组13.3%认为该类型培训需持续改进（见表5）。问卷调查数据经统计分析，两组对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 模拟培训在产科的应用

产科学是一门实践性很强的学科，对动手能力要求非常高；且分娩过程对绝大多数的产妇来说是一个生理过程，但在一些情况下又是一个病理过程，由于分娩机制的复杂性和不可预见性，产妇、胎儿状况的不确定及现有技术的局限性，使整个分娩过程充满了风险，因此对于一名产科工作者的培训重点应在于有足够的临床实践活动。但是，近年来，随着患者维权和保护隐私意识的提高，使很多患者对实习者跟随训练“拒之千里”；为了规避不必要的医疗纠纷，实习医生在患者身上的操作也不断减少；孕产妇作为特殊群体，作为家庭的保护对象，为保护隐私和自身胎儿为由，多数患者拒绝配合教学，这使得临床教学常常陷入尴尬的境地。为解决这一现况，就需要医学生进行反复的练习和模拟，包括医学知识的巩固、沟通能力的培养及临床操作实践训练，因此模拟培训逐渐成为医学教育不可或缺的一部分。

表2 研究组成绩表（分）

表3 对照组成绩表（分）

表4 两组考核成绩比较（±s，分）

表4 两组考核成绩比较（±s，分）

组别 人数 理论 操作研究组 15 68.8±3.0 93.7±3.1对照组 15 67.7±8.2 80.6±9.2 t值 - 0.471 5.249 P值 - 0.643 0.000

Jordan A等[3]评价模拟培训在妇产科住院医师培训的教学效果。经对所有住院医师进行妇产科手术模拟培训后评估。其中模拟阴道分娩的分数有显著提高，臀位分娩模拟比头位阴道分娩有更大的提升。通过模拟培训后住院医师在客观上和主观上都有进步。2011年，Holmstrm等[4]研究发现，在模拟教具上练习自然分娩接生的医学生比没有接受教具练习的学生，需要较少上级医师指导即可独立完成接生，且具有更强的自信心。2016年，Nitsche等[5]对在妇产科实习的三年级医学生进行90分钟的自然分娩模拟课程训练，结果发现，接受训练的三年级学生对于自然分娩的自我评量平均为4分，高于没有接受模拟训练的四年级学生的2.6分，模拟训练组学生更有信心独立完成接生，并且具有更高的出科考试成绩。通过我们此次培训及调查，模拟培训确实能达到很好的培训效果，参加模拟培训学员操作考核成绩高于没有参加模拟培训的学员，差异具有统计学意义（P＜0.05），而且学员的认同度、接受度也非常高。由此可见，通过模拟培训能使培训学员将自己掌握的医学知识较快地融入到医学实践中，并在实践中提高自己的自信心。但是我们的数据表明模拟培训在产科的应用仍未达到普及，在所有学员包括未参加模拟培训者，有一半以上对模拟培训尚不了解，因此尚需要更多模拟培训硬件及软件的投入。

3.2 形成性评价在医学教育的应用

形成性评价（formative assessment）是学生在一个教学模块中参与、能得到反馈且能促进学习的一种教学活动，这一概念最早由美国教育学家Michael Scriven博士于1967年提出，他明确指出了形成性评估（formative evaluation）与总结性评估（summative evaluation）的不同[6]。形成性评价在以往称为形成性评估（formative evaluation），Kifer 在1994 年将形成性评估修改为形成性评价（formative assessment）[7]。在国外，形成性评价被广泛应用于各个学科的教学，在医学教育中的应用也在10年前已展开[8-9]，然后形成性评价逐渐受到了医学教育工作者的重视。近几年我国医学教育工作也逐渐开展了形成性评价在医学教育中的应用[10-11]，对于形成性评价在医学教育中的应用也得到了一致的肯定，形成性评价在产科的应用也得到了国内学者的关注以及肯定[12]。本课题的研究结果表明，研究组及对照组中均有73.3%的学员对形成性评价体系不了解，但对形成性评价体系在模拟培训中的应用得到一致肯定，在培训过程中发现，形成性评价体系有助于学员学习积极性及成绩的提高，有助于理论与实践相结合，有助于提高临床操作能力，同时也有助于指导老师的教学能力的提高。

3.3 模拟培训联合形成性评价在医学培训中的应用

形成性评价是一种过程评价，强调的是“我们正在做得如何”，注重在教育教学活动实施过程中，对计划方案的执行情况，了解其动态过程的效果，及时反馈信息，及时调节，促进教师和学生不断改进教学和学习活动。简而言之就是评估→反馈→调节→评估，形成一个环状结构，从而达到更好的学习、实践效果。模拟培训的特点是可重复性、安全性，可在不伤害患者的情况下为不断的学习实践提供良好的平台。因此模拟培训结合形成性评价体系可达到最佳的培训效果。通过本次培训可证实，参与模拟培训的学员操作成绩高于未培训组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。国内外已比较成熟地开展了模拟教学[5，13]，而且效果也得到了肯定，然而受资源、时间等限制因素限制，大部分人群经过模拟培训后临床技能并没有得到显著提升，究其原因是否为反馈、调节、评估等环节尚欠缺引起？根据本次研究，即使高年资助产人员也至少经过了2次形成性评价反馈，因此若要取得良好的模拟培训效果，需与合理的教学体系相结合，而根据本次研究，形成性评价体系可作为首选。

表5 所有学员对模拟培训结合形成性评价教学体系问卷调查分析[n（%）]

虽然模拟培训能够有效提高医护人员的临床基本技能，培养敏锐的思维及快速反应能力。但是，它毕竟只是简单的人机对话，只能按照设定的程序进行模拟教学，与操作者之间缺乏语言和情感交流，容易忽略对患者隐私的保护，容易忽略患者情感变化，而且患者真实的阳性体征也无法完全模拟，因而在培训过程中还需要强化与患者间沟通能力的训练，以弥补模拟人教学的不足。

4 展望

总而言之，医学模拟培训在产科已经得到广泛应用，改善了传统的培训模式，有效地提高了产科医务人员的操作技能，培养了敏锐的思维及迅速决策的能力。如何让模拟培训发挥更大的教学效果，目前尚没有系统性的研究。本次研究已经展示了模拟培训结合形成性评价体系所展现的良好教学效果，同时若结合标准化病人体系的话则可弥补沟通能力的训练；在以后的教学研究中，可以进一步研究如何更好的结合总结性评价体系来达到更好的教学效果。模拟培训在我国尚处于起步阶段，有着广阔的发展空间与深度发掘的潜力，需要致力于产科教育的人士，努力将其推广并深入研究，逐步与国际接轨并超越，提高我国产科临床培训的教学水平。