PBL教学法结合循证医学在本科实习医师带教中的探讨

随着我国健康中国战略的提出，对于年轻医师的培养要求愈发的严格及高要求，培养具有较强临床素质及能力的新型医学人才已成为当前医学教学的当务之急。传统的教学方法（lecture based learning，LBL）在传授系统知识、培养基本技能方面发挥了重要的作用，使学生可以在短时间快速地掌握更多的信息。然而，这种方法影响了学生的解决实际问题的能力及创造力[1]。为此，针对临床医学实习生素质及能力的培养的教育改革势在必行。本研究即是对于临床医学本科实习生采用以启发式提问为主的教学方法（problem-based learning，PBL）教学法教学同时给予循证医学（evidence based medicine，EBM）理念，解决临床情境中的实际问题， 取得了一系列积极的教学效果，结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年9 月—2018年8月，我院2013、2014级徐州医科大学临床医学本科实习生共45例，其中男22例，女23例；按照研究方法不同分为PBL结合循证医学组（实验组）及传统教学组（对照组），所有研究对象经数字表随机化入组。实验组（n=23）中，男11例，女12例，年龄22～25岁，平均（23.65±0.98）岁；对照组（n=22）中，男11例，女11例，年龄22～25岁，平均（23.45±0.86）岁。两组实习生性别、年龄分布比较，差异无统计学意义（分别χ2=0.21，P=0.884；t=0.718，P=0.477）。

1.2 研究方法

两组实习生的由相同带教老师带教，对照组按照传统方法带教，上临床前老师进行讲解患者的病史、临床症状、辅助检查以及治疗、预后等。学生课后复习课上知识，至下一节课，带教老师带学生至患者病床旁进行病例示范。示范后组织学生针对病例进行分析，书写住院病历，学生对兴趣点进行文献综述。实习结束后进行出科考试。

对于实验组学生采用PBL教学[2]，并给予循证医学讲座，包括循证医学原理、方法、文献检索等一系列教学，让学生会运用循证医学方法及工具。具体的教学措施如下：老师按照教学大纲设计依据循证医学的PICO模式（P：problems，问题；I：interventions，干预；C：comparisons，比较；O：outcomes，感兴趣的结局；S：study，研究）[3]，及PBL教学法构建出5道临床相关问题，学生进入科室前1周发给学生，5名实习生为一组，选出1人为组长，学生进入科室后，对患者进行自行询问，给予3天准备时间进行查阅文献，积极准备，书写住院病历，要求学生对知识尽可能的进行延伸，3天后由组长进行主要发言，组员进行必要的补充和纠正，对于问题较难，带教老师可以进行必要的引导，使整个教学中在一种讨论、学习循环的过程进行，在此过程中重点是引导学生把汇总出的相关文献与现有方案进行评价和比较，找出诊断、治疗疾病的最佳证据，把目前的最佳证据结合现有条件应用于病患的诊断和治疗，并对结果进行后效评价，锻炼学生的使用证据和自主思考的能力。在出科前教师要求学生对该病的某一兴趣点进行文献综述，实习结束后同对照组一样进行出科考试。

1.3 评价指标

两组实习生出科考试，试题抽自临床专业“三基”试题库，采用百分制，独立判卷。此外由两名副高职称以上老师评阅学生的文献综述及住院病历和听取学生的病例分析，以评价学生文献查阅能力、临床思维能力、知识理解能力、文献评价能力、综述能力，对临床问题解决能力，临床前沿把握及展望能力，分项分别进行打分，计分每项10分，采用平均分。评阅老师不知道学生的分组情况。对实验组学生在教学前后通过问卷调查，问卷分为三个问题：（1）PBL结合循证医学教学方法有助于对临床知识的理解；（2）PBL结合循证医学教学方法有助于临床问题的解决；（3）有兴趣参加PBL结合循证医学的教学学习，依据学生自主判断选择是/不是/不清楚，对PBL结合循证医学教学方法的作用和意义的认同情况进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件，连续变量用（均数±标准差）表示，所有数据经Kolmogorov-Smirnov检测数据符合正态或近似正态分布，比较采用两独立样本t检验，方差不齐者取t值。分类变量采用χ2检验，不符合χ2检验者采用Fisher确切概率法计算确切概率或取似然比加以判断。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组学生能力的评价

表1 两组学生能力评价的比较（±s）

表1 两组学生能力评价的比较（±s）

出科考试成绩（分） 95.61±1.47 96.41±1.18 2.008 0.051文献查阅能力（分） 8.09±0.95 6.59±0.85 -5.549 0.000临床思维能力（分） 8.22±0.74 6.41±0.85 -7.620 0.000知识理解能力（分） 7.96±0.64 7.27±0.88 -2.967 0.005文献评价能力（分） 8.35±0.57 6.45±0.67 -10.160 0.000综述能力（分） 8.30±0.64 6.95±0.95 -5.627 0.000临床问题解决能力（分） 8.13±0.87 7.14±0.56 -4.581 0.000临床前沿把握（分） 7.65±0.71 6.77±0.92 -3.586 0.001临床前沿展望能力（分） 8.17±0.78 6.82±0.80 -5.783 0.000

实验组出科成绩为（95.61±1.47）分，对照组为（96.41±1.18）分，两组学生出科成绩对比，差异无统计学意义（t=2.008，P=0.051）。但是实验组学生的文献查阅能力，临床思维能力、知识理解能力、文献评价能力、综述能力、临床解决问题能力、临床前沿的把握及展望能力与对照组比较，实验组均优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 实验组学生对PBL结合循证医学教学方法的认同

通过前后问卷调查，可见实验组学生通过学习前后，PBL结合循证医学教学方法对于临床知识的理解、临床问题的解决的认同及对PBL结合循证医学教学方法的兴趣提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），学习后有很大的提高，详见表2。

3 讨论

PBL是指以学生为中心、问题为基础、教师为导向的教学模式[3]。纵观医学教育史，追溯至上个世纪，神经病学教授 Barrows首先提出PBL教学法[1]，此后撰文阐述PBL[4]，至20世纪70年代，国外多数的医学院校采用了PBL教学[5]，目前PBL已成为国际医学教育通用的教学方法之一。实施过程为课前老师提出临床问题，引导学生查找资料，进行分组讨论，最后老师进行总结。我校在国内较早的开展了PBL教学[6-10]，并取得了一定的经验。这也为我们开展本研究提供了一定的基础。

1992年，加拿大McMaster大学的循证医学工作小组正式撰文提出了循证医学（evidence based medicine，EBM）的概念[11]，其强调的是在临床工作的决策应该基于以下3个方面：当前最佳的研究证据、临床医生的实践经验以及患者的意愿。EBM的PICOS模式就是在实践中提出适当的临床问题，根据问题检索当前的证据，根据评价标准评价当前的证据，将检索到的证据根据自己的经验和医院的条件和患者的意愿应用证据，并评价后效结果。这与PBL 教学法的形式和内涵是不谋而合的[12]。

现代临床医学生应具有良好的信息素养好、宽广的知识面、同时应该具有强烈的求知欲及良好的自学能力以适应当前医学发展的新形势。2008年国家教育部、卫生部联合制订了《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》，提出临床医学专业本科生应具有使用EBM的初步能力[13]。经访问我校实习学生，本科生在上理论课循证医学仅仅作为讲座形式学习，学生们理解和体会不深。对照组学生的文献综述多来自教科书和百度的搜索，缺乏新的知识和展望等，验证了这一问题所在。对进入临床阶段的实习生进行PBL结合EBM教学，与LBL相比较，显示实验组学生的文献查阅能力，临床思维能力、知识理解能力、文献评价能力、综述能力、临床解决问题能力、临床前沿的把握及展望能力显著高于对照组，正是说明了让学生重温EBM，在现实场景下，置身于现实的临床问题中，可以极大地调动了临床实习生的积极性，同时可以激发学生的主动性、创造性，使学生的临床思维方式得以转变，有利于学生进行独立的思考，理论联系实际，灵活应用所学的知识；而且在讨论过程中有利于促进沟通、表达能力的提高，并有力于实习生对知识的综合运用能力的提高。这些学生一旦形成了这样的方法和思维形式，在临床工作中便会使用最好的证据来解决遇到的问题，使学生们真正地做到自主学习，终身学习[14]。通过这种教学，老师也可以引导学生发挥所长，因材施教，加强互动，做到教学相长。

尽管EBM结合PBL教学具有前述的优点，但目前师资的匮乏、教学资源的不足、专业教案设计、执行的质控和考核方法的缺乏[15]制约着教学的开展。结合我校PBL教学经验，学生在经在校期间经历了LBL教学的学习后掌握了大量的基础知识，同时也接触了PBL教学，才促使我们PBL结合EBM教学的顺利开展，这也是我们在实习生中开展这种新的教学方法的时机考量。通过对实验组学生的问卷，尽管大部分学生对PBL结合循证医学教学方法认同，但仍存在部分学生因为面临考研等压力，不愿进行这种耗时耗力的教学活动，出现不同程度的抵触，这些均需要很好的协调和解决。

综上所述，PBL结合EBM教学模式在本科临床实习生的教学过程中取得了一定的积极作用，但仍存在诸多的限制，应在实施的过程中逐步采取更好的措施来解决，为培养适应新形势的新型人才发挥作用。

表2 实验组学生对实验教学方法的认同情况（n）