“共同照护”带来就医新体验

文/本刊记者 郭潇雅

多学科诊疗、闭环式管理，共同照护模式为糖尿病患者管理体系注入了新的活力。

我国最新的调查显示，成人糖尿病的发病率已经高达11.6%。然而，如此庞大的患病人群，其疾病控制状况却并不理想，有报道称我国糖尿病患者中，血糖达标的患者比例仅为26.8%。

如何改善我国糖尿病控制的现状、增加血糖达标率是摆在每一个医生及患者面前的一个最重要的问题。

在糖尿病管理方面，我国台湾地区走在了世界前列。1990年起，台湾开始探索糖尿病团队管理模式。1996年，为了培育专业人员糖尿病卫教的能力，台湾成立了“糖尿病卫教学会”，该学会将糖尿病团队管理模式定义为“糖尿病共同照护”。随着进一步发展，该模式在台湾已建立起一个庞大的共同照护网络，包括基层医师、专业医师、护理人员、营养师、药师、临床心理师及社会工作者等。

近年来，随着中国大陆公立医院改革的深入，一些医院为了提高服务质量，让患者有更好的就医体验，开始从台湾地区引入共同照护模式，糖尿病共同照护门诊应运而生。

多学科联合

2017年11月，首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“朝阳医院”）内分泌科开始筹建共同照护门诊，除配备手持式眼底照相机等硬件设施外，还选派医、护、营养师团队赴台湾游能俊诊所参观学习，学员们完成了规定课程，并取得了结业证书，将宝贵的经验带回朝阳医院。2018年1月，朝阳医院共同照护门诊正式开诊。

朝阳医院共同照护门诊负责人、内分泌科副主任医师刘佳，为《中国医院院长》总结了传统的糖尿病诊疗和患者管理中，存在的四个方面问题。

首先，从患者角度，院内门诊与医生沟通时间不足2小时/年，治疗与教育脱节，缺乏及时的专业指导，自我管理能力不足；其次，从医生角度，无法在有限的时间内更高效地管理患者，无法获知患者院外情况，并据此进行临床判断；再次，从医院角度，无法保证患者规律复诊，形成稳定的医患关系，无法持续吸引新患者就诊，无法保证患者队列数据完整性和真实性，并以此开展有效的科研项目；最后，从政策角度，医保负担日益增大，尚未实现有效的、可推广复制的糖尿病教育管理模式和支付方案。

刘佳表示，共同照护门诊是一种治疗与管理糖尿病的全新医疗模式。普通糖尿病门诊只有一个医生给患者治疗，而共同照护门诊由一名医生带领营养师、糖尿病教育师、运动专家、足评师、眼底师和心理咨询师等，组成一个多学科医疗团队，通过门诊问询及院外持续管理相结合的方式，为“糖友”提供综合全面的病情和健康管理。

“共同照护门诊使患者不用再为挂号早起奔波，在家测量血糖后将数据直接上传到看诊系统中，医生和护士可以随时查阅，避免了患者在就诊中口述不清等问题，这样对于医生开具处方药物会更加方便，同时可以有针对性地用药，降低药占比。”朝阳医院门诊部主任吴家锋补充道。

北京大学第一医院的共同照护门诊于2016年11月开设，该院内分泌内科主任张俊清介绍，运动是糖尿病自我管理中很重要的一部分，运动师在共同照护门诊中，带领患者做调节呼吸、舒展放松等运动，达到控制血糖的目的。而饮食是糖尿病自我管理的核心问题，共同照护门诊的营养师会告诉患者千卡、千焦、交换份之间的换算，以及该吃什么、吃多少分量，引导患者健康饮食。

值得注意的是，共同照护并不是把运动师、营养师等简单地拉入团队，而是各方专业人员组成有机整体，协力合作，形成多学科诊疗、全方位管理的优势。在实际运作上，团队中的每一位成员必须对支持病患自我管理有高度的热忱与技巧，所提供的服务要能兼顾效率和质量，并精准流畅，通过逻辑性的管理记录，使患者接受无缝的连贯性照护，同时运用信息系统，记录与分析卫教管理工作与品质指标，才能真正发挥共同照护的成效。

闭合式管理

尽管我国台湾地区的共同照护模式起步较早，但在刘佳看来，却并不完善。“台湾模式缺失院外管理部分，三个月中患者院外情况依然无法监测与干预，而且台湾模式单纯以糖化达标率HbA1c＜7%为诊疗目标，忽视糖尿病并发症的防治。”

刘佳表示，目前朝阳医院的共同照护门诊做到了基于“物联网+移动互联网”的三大“一体化”创新，即院内院外管理一体化、线上线下服务一体化、软件硬件体验一体化。以患者为中心，根据不同患者的特点，因人施治，并在团队中启动了闭合式的循环品质管理。

其中，院内流程包括预约建档、门诊签到、体征测量、各项评估、并发症筛查、医生问诊、营养卫教、APP安装及智能血糖仪使用等。院外管理由iHealth团队提供技术支持服务，照护师通过照护门诊专属APP，提供包括测量提醒、服药提醒、低血糖警报、用药跟踪、卫教随访、复诊提醒、在线咨询等管理服务。院内院外形成管理闭环，从而良好地控制血糖，减少并发症（见左图）。

截至2018年8月13日，朝阳医院共同照护门诊管理总人数为363人，日均门诊量在50人次左右，患者糖化达标率为75%，规范管理率为95.1%，受到患者一致好评。

“看过了那么多个糖尿病门诊，共同照护门诊是最让我满意的。”一位前来就诊的大妈表示，“共同照护模式，使我自己不仅成为糖尿病照护的主人，还加入到糖尿病共同照护团队中来，成了医护人员的好帮手，自己健康达标的同时还能帮助他人，觉得自身价值得到了体现，成就感和幸福感大大提升，对战胜疾病有了更大的信心。”

2018年3月14日，意大利糖尿病协会主席、罗马大学附属医院内分泌科主任Prof. Lauro等一行4人，以及美国内布拉斯加大学医学中心护理留学生一行3人，先后抵达朝阳医院共同照护门诊，参观学习了糖尿病共同照护门诊运行模式，对该模式表示肯定，并表达了从中国引入共同照护模式的愿望。

刘佳对记者说道，目前很多尚未加入共同照护门诊的患者，还不太了解共同照护门诊的好处。患者通常关注的是有什么新药或新的诊疗方式，对教育和管理没有太多的科学认知，甚至存在很大的误解。其实糖尿病是终身性疾病，需要长期控制，从而预防和延缓并发症的发生和发展。为了让广大患者得到更好的教育和管理，共同照护模式应该被大力推广，让更多需要帮助的患者了解到共同照护门诊的存在，这也是朝阳医院内分泌科下一步工作的重点。