侵入性检查在老年社区获得性肺炎患者临床感染菌谱中的价值

田应选 余 敏 巩晓峰 王 君 宋 敏 刘凌华 孙 莉 任小平

(陕西省人民医院老年呼吸科，陕西 西安 710068)

快速明确社区获得性肺炎(CAP)的感染病原学是成功治疗的重要条件〔1〕。但由于临床标本采集方法所限，通过普通痰及血培养所能确定的病原学阳性率低，诊断多受限制，尤其在临床检验质控环节较为薄弱的医疗机构，对于CAP的病原学确证诊断更加困难。因此，通过相关技术方法的改进，进行CAP的病原学诊断是临床一线医生所关注的问题，尤其是老年人群，其年龄和体能因素导致临床症状与感染过程不甚平行，迅速获得确切的感染病原对治疗意义更大。本文对临床确诊的CAP患者采用纤维支气管镜(FOB)联合保护性毛刷(PSB)采集肺部病灶支气管分泌物，行定量培养(QC)，探讨该方法的安全性及观察其最终病原菌的培养阳性率，比较其在CAP的病原诊断学中与传统方法的优势及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集陕西省人民医院老年呼吸科及周至县人民医院呼吸科2012年1月至2015年12月住院CAP确诊老年患者56例资料为研究组。男32例，女24例，年龄62～77〔平均(65.2±2.3)〕岁。选择2012～2015年两所医院检验科细菌室的常规痰及鼻咽部分泌物培养结果统计资料数据60例为对照组。CAP的诊断符合2006年中华医学会呼吸分会制定的CAP诊断治疗指南标准〔2〕并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP的病原学诊断根据呼吸道分泌物细菌学检查。采用血清学免疫球蛋白(Ig)G/IgM抗体检测，军团菌PCR检测法除外非典型病原体感染。排除器官移植后肺部感染患者、恶性肿瘤、胸腹部手术、人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)阳性患者、1个月内有过住院史患者、昏迷、吸入、人工气道、长期经鼻留置胃管、肾衰竭等患者。

1.2仪器及方法 术前详细询问患者的既往心脑血管疾病病史，评估患者的体能状况，术前行心电图、血气分析、出凝血时间、血小板等指标检查。如既往存在冠心病病史者进行心脏超声检查。气管镜检查前应用超声吸入雾化丁卡因溶液15 min，术前5 min再次进行丁卡因喷雾进行喉及上气道局部麻醉。纤维支气管镜采用富士EB-207S检查镜，PSB毛刷采用贺礼氏(HM-101A)一次性内镜软管式活检毛刷。检查前患者行胸部CT检查，丁卡因喷雾局麻，内镜经口咽通气管逐级进入气管到达CT所示病变肺段，行0.9%氯化钠溶液冲洗气管镜前端。PSB端口采用聚乙二醇封闭，沿活检孔逐级进入气道，采样后立即将PSB毛刷浸入1 ml灭菌用水中反复摇晃搅拌，将毛刷上所有分泌物溶于盐水中，然后取0.1 ml接种于琼脂平板及巧克力平板培养，24 h进行菌落分离，菌种鉴定及药敏试验，其分离培养的阳性界值为≥103 cfu/ml。应用K-B纸片药敏法，选择本地区及相关文件〔3〕对二级医院的要求，所选定的常用抗生素，对肺炎链球菌、葡萄球菌属、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白菌等常见菌进行耐药性分析。

1.3病原学结果对治疗疗效评价 临床疗效在根据病原学培养结果进行指导临床治疗，患者疗效采用国家卫计委《抗菌药物临床评价疗效标准》分为：痊愈、显效、进步、无效4个方面进行治疗效果评定。对两组进行为期4 w的随访，观察治疗总有效率的差异。

1.4统计方法 采用SPSS16.0统计软件进行χ2检验，计算理论频数(T)小于5时，使用Pearsonχ2校正公式。

2 结 果

2.1临床特征 入院时有发热47例，体温37.9～39.2℃；9例入院时已无发热。56例患者均有咳嗽(轻咳到剧咳不等)和咳痰，以白黏痰及脓痰为主，仅29例主诉有黄脓性痰。16例伴吸气胸痛；12例有明显的胸闷和气短症状；2例出现咳血(痰血)。体征表现：53例查体可闻及程度不等湿性啰音，31例有明显的肺部实变体征；6例有少至中等量胸腔积液。影像学表现：56例患者均进行肺部常规X线检查及CT胸部平扫；其中2例患者因有咳血，加做高分辨CT以排除支气管扩张症。

2.2细菌学检测及耐药培养结果 56例患者全部采集到有效PSB标本，35例(62.50%)获得培养阳性结果。革兰阳性(G+)杆菌20例(57.14%)，革兰阴性(G-)杆菌14例(40.00%)，1例(2.80%)为白色念珠菌。研究组阳性率显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义(χ2=3.90，P<0.05)。见表1。

表1 两组细菌培养阳性结果比较〔n(%)〕

与研究组比较：1)P<0.05

2.34种常见菌的耐药率及菌谱比较 细菌的耐药培养结果可见，葡萄球菌属对青霉素类药物耐药比例居高不下。4个菌种对红霉素族药物呈普遍耐药状态。对氨基糖苷及喹诺酮类药物保持较高的敏感性 。见表2。

2.4临床治疗效果随访结果 根据药敏治疗结果进行抗菌治疗调整，研究组7例(20.00%)患者进行了抗生素种类的更换；对照组6例(24.00%)进行调整治疗。研究组治疗总有效率(32例，91.43%)显著高于对照组(19例，76.00%；χ2=5.13,P<0.05)。

表2 4种常见菌的耐药率及菌谱比较(%)

3 讨 论

CAP仍是当前重要的呼吸道感染疾病，尤其是在老年患者中，重症CAP仍有相当的死亡率〔4〕。由于基层医院CAP病原学检查的滞后及社区抗生素的普遍应用，导致CAP的诊断治疗多依赖临床表现和影像学检查。相关文献资料的细菌流行病学调查多基于三级医院和大型的综合医院，对于基层医院的参考价值相对有限，并且存在理论和现实及地域经济差异等方面的问题。对于CAP目前的临床共识认为，肺炎链球菌仍是CAP的最常见致病菌，阴性杆菌所致CAP较肺炎球菌和非典型致病菌种相对较小〔5〕。一项纳入了665例CAP的大规模多中心的临床调查显示：流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等阴性杆菌所占比率分别为5.4%、3.8%、1.0%；低于肺炎支原体(13.4%)、肺炎链球菌(6.1%)、和衣原体(4.8%)所占比率〔6〕。本研究中培养获得细菌谱种类可见，占据主要菌种类型的仍为G+阳性菌，其中最为多见的是肺炎链球菌，从相关文献的分析原因可能为应用PSB更能获得病变部位的标本，并且送检过程及时和易于控制，避免肺炎链球菌的死亡，提高了培养阳性率。另外，大肠杆菌属等阴性杆菌占据相当比例，与普通培养方法几乎无明显区别，与国外及国内大型医疗机构的数据比较，其阴性杆菌属病原学培养阳性率在20%～35%，其中以绿脓杆菌等阴性杆菌最容易分离和检出〔7,8〕。因此，普通培养方法和PSB等方法的培养结果菌种构成比可能存在不同。尽管有学者通过胸壁细针抽吸肺组织提取物培养，可将病原菌的总检出率提高到83%，但是在CAP的临床诊疗工作中不能作为常规手段〔9〕。因此，PSB等方法可能具有更广的适用范围。本研究中肺炎链球菌仍对青霉素类药物敏感，但葡萄球菌属及杆菌属对青霉素及红霉素类药物普遍耐药。这些数据与当前的国内耐药谱基本相似〔10〕。值得关注的是头孢菌素类药物的耐药性普遍上升，尽管本收集资料是在基层及社区患者中获得，但当前社区门诊的头孢类抗生素一直是主要应用品种，这个可能导致对头孢类抗生素的敏感度逐年下降。因此，在基层社区门诊加强抗生素的分级管理也是不容忽视的问题。综上，CAP的病原学诊断方法学至关重要，无论是普通痰培养还是各种侵入性的或是有创检查方法均有其优缺点，但是综合灵敏度和特异度全面考虑，经FOB联合PSB进行下呼吸道采样的价值更为临床所重视，严格掌握适应证在老年患者中的应用是安全的。随着气管镜设备的推广和普及，相信该技术将会具有更加广阔的应用。