脑电图在急性重症脑梗死预后恢复中的评估价值

刘 先 刘全生 唐飞燕 余巨明

(川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

急性脑梗死是老年人的常见疾病，研究表明脑电图对急性脑梗死的近期预后有预测价值，但评估观察点大多仅停留在出院时〔1〕或一段时间后(治疗1 w后〔1〕、3 w后〔2〕、1个月后〔3〕)，故更多侧重于评估预后结局。然而，评估预后结局可能不能满足临床需要。在实践中仍有一部分患者在住院期间恢复甚微，而评估预后恢复，有利于决策个体化的治疗强度与住院时间，从而降低临床成本和减轻医疗负担，尤其对重症患者。目前，尚无脑电图评估急性重症脑梗死的预后恢复。本文旨在探讨脑电图在急性重症脑梗死预后恢复中的评估价值。

1 资料与方法

1.1对象 选择川北医学院附属医院2016年6月至2017年4月收治的急性重症脑梗死患者。纳入标准〔4〕：(1)入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表评分(NIHSS)≥16分；(2)病程<7 d；(3)梗死范围经头颅CT或磁共振成像(MRI)明确。排除标准：(1)有癫痫发作史或住院期间出现癫痫发作；(2)脑电图检查时或检查前24 h内使用镇静药物；(3)非中枢神经系统原因导致死亡；(4)有接受溶栓治疗；(5)因非医嘱离院而住院时间<1 w。共纳入病例45例。NIHSS改善组与未改善组基线临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线临床资料比较

GCS：格拉斯哥昏迷评分

1.2临床资料 记录患者入院时(入院后48 h内)和出院时(出院前48 h内)NIHSS各1次，病灶定侧以头颅CT或MRI提示的梗死范围为准。若住院时间超过30 d，则住院时间记为30 d，出院时NIHSS以住院后第30天为准。入院时NIHSS-出院时NIHSS≥3分，为NIHSS改善。

1.3脑电图 入院后48 h内行脑电图检查一次。应用Neuron-Spectrum系列数字EEG系统，采用国际10/20系统安放16导盘状电极(Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6)，应用单级导联，双耳电极(脑电图分级时)或Cz(频谱分析时)为参考电极。高频滤波为30 Hz，低频滤波为1 Hz。监测时间在30 min以上。脑电图分级时，采用Synek分级标准，其中脑电图反应性的观察以疼痛刺激(按压甲床)和声音刺激(耳旁高声呼唤)为准。频谱分析时，以8 s为1个采样单元，选无明显伪迹脑波采样，顺序选取10个采样单元，取其平均值为所得数据；分析指标包括各频带相对功率值(δ%、θ%、α%、β%)、δ/α比(DAR)、δ/β比(DBR)、θ/α比(TAR)、θ/β比(TBR)、〔(δ+θ)/(α+β)比DTABR〕；其中，功率谱划分为δ(1.0～3.9 Hz)、θ(4.0～7.9 Hz)、α(8.0～12.9 Hz)、β(13.0～29.9 Hz)。

1.4统计方法 应用SPSS19.0软件进行秩和检验、t检验，评价脑电图指标对预后恢复的预测价值采用受试者工作特征(ROC)曲线。曲线下面积(AUC)在0.8以上为预测效果理想。

2 结 果

2.1脑电图分级 改善组与未改善组Synek分级(Ⅰ级8 vs 5例，Ⅱ级9 vs 10例，Ⅲ级6 vs 4例，Ⅳ级0 vs 3例，Ⅴ级均0例)差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2频谱指标 与改善组比较，未改善组病灶侧TAR、病灶对侧θ%增大，病灶侧α%减小，差异有统计学意义(P<0.05)；余频谱指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组病灶侧、病灶对侧频谱指标比较

2.3脑电图对预后恢复的预测效果 病灶侧α%、TAR及病灶对侧θ%与NIHSS改善与否有关。以这些指标为检验变量，NIHSS改善与否为状态变量，绘制ROC曲线。结果显示，病灶侧α%对良好预后恢复预测效果不理想(AUC=0.72)，病灶对侧θ%对不良预后恢复预测效果不理想(AUC=0.71)；病灶侧TAR对不良预后恢复预测效果理想(AUC=0.84)，界值为2.23(特异性为0.73，灵敏度为0.87)，见图1。

图1 病灶侧TAR预测不良预后恢复的ROC曲线

3 讨 论

目前，NIHSS的最小临床意义变化值尚不清楚，本文将3分作为NIHSS改善的最小变化值，旨在减小偏倚〔5〕。由于发作间期癫痫样活动的检出受脑电图监测时间影响较大〔6〕，为了减少监测时间对脑电图(存在癫痫样活动为Synek Ⅳ级)预测价值的干扰，本文排除了有癫痫发作史或住院期间出现癫痫发作的病例。

目前尚无脑电图对急性重症脑梗死的预后评估，尤其是预后恢复；最接近的是脑电图评估急性大面积脑梗死的预后结局。李红亮等〔7〕发现脑电图Synek分级越高，结局越差。可能因为脑电图分级与脑梗死严重程度有关，而后者关乎预后结局〔8〕。另一方面，在以轻症脑梗死为主(平均NIHSS为4分)的研究中，住院期间NIHSS改善者仅占24.6%〔5〕；与本研究结果不一致。可见脑梗死严重程度非预后恢复决定性因素。进一步，重症患者较轻症患者更容易出现意识障碍。本研究显示，意识障碍的恢复容易引起NIHSS改善明显。如患者由“昏睡”到“嗜睡”，很可能伴随“正确回答一个简单提问”或“正确完成一个简单指令”，重症患者有比轻症患者容易出现NIHSS改善明显的潜能。所以，脑梗死严重程度与预后恢复不一定呈平行关系。这可能导致脑电图分级与预后恢复无关。

本研究表明α、θ功率在脑梗死恢复中扮演一定角色。病灶侧α功率：脑梗死会导致受累区域与功能相关远隔区域的功能连接障碍，而这种障碍的脑电信号表现为脑电复杂性降低(尤其是病灶周围)。研究发现脑电复杂性越低，急性脑梗死恢复越差；而α功率是脑电复杂性的独立影响因素，α功率较高提示脑电复杂性的损伤较轻〔9〕。因此，α功率(尤其是病灶侧)与预后恢复有关。另外，研究发现通过神经血管耦合，α活动增强伴随脑血流增加〔10〕，而病灶侧(而非病灶对侧)脑血流增加有利于脑梗死的恢复〔11〕。因此病灶侧α功率是预后恢复的有利因素。病灶侧θ功率：缺血半暗带的主要病理改变包括细胞毒性水肿，缺血半暗带的修复是脑梗死恢复的生理基础之一〔12〕。Bosch等〔13〕认为脑梗死急性期异常θ活动与细胞毒性水肿有关。因此，病灶侧θ功率增加提示细胞毒性水肿更重，继而加大缺血半暗带的修复难度，最终影响预后恢复。本文结果说明病灶侧θ功率虽不是预后恢复的主要影响因素，但的确参与了近期恢复，即病灶侧θ功率是预后恢复的不利因素。病灶对侧θ功率：脑梗死的恢复不仅与病灶侧脑电活动有关，还与病灶对侧脑电活动有关。神经影像学发现当急性运动障碍源于皮质脊髓束损伤时，临床恢复更依赖于受累运动网络的修复。而病灶对侧半球(尤其是病灶镜像区域)是受累运动网络的重要组成部分。Assenza等〔14〕发现病灶对侧δ功率是急性脑梗死预后恢复的不利因素，具有可靠预测价值。另外慢波功率的增加，提示大脑半球间功能连接的减弱，故不利于预后恢复。本研究与Assenza等〔14〕研究结果相似；并未发现病灶对侧δ功率与预后恢复存在关系。研究结果的差异归因于不同研究对象伴随的不同分析方法。本研究对象未限定梗死区域，故分析区域为病灶对侧大脑半球；Assenza等〔14〕研究对象为大脑中动脉梗死，故分析区域为责任病灶镜像区域(对侧额-中央区)，因而更容易出现明显差异。

本研究发现对于急性重症脑梗死，病灶侧TAR是不良预后恢复的理想预测指标。另外，病灶侧α功率是预后恢复的有利因素，故改善病灶侧α功率可能有助于预后恢复。