尿NGAL在新生儿窒息后急性肾损伤诊治中的临床价值

张莹，张碧丽，王丹

新生儿窒息是常见的临床问题，窒息后不同程度的脏器功能损害是造成新生儿死亡及致残的重要原因，其中以肾脏损伤最为常见，新生儿窒息后肾损伤能否得到及时诊治，对提高窒息新生儿的生存率、改善预后有重要意义［1］。另外，维持患儿酸碱及电解质平衡是新生儿窒息治疗中的基础环节，这一目标的实现有赖于良好的肾功能状态保证，故对围产期窒息患儿进行肾脏功能监测是必不可少的。近年来中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）作为一个早期诊断急性肾损伤（AKI）和评价临床治疗效果的新指标而备受关注［2-3］。目前，NGAL的研究主要集中在成人及儿童，而在新生儿这一特殊群体中的应用还缺乏相关数据。本研究通过检测足月窒息新生儿生后24 h内尿NGAL（uNGAL）的水平，探讨其在新生儿窒息后AKI诊治中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2016年9月—2017年9月因围产期窒息收入我院新生儿科的足月新生儿为研究对象。

1.1.1 纳入标准 参照2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组制定的新生儿窒息诊断标准，本研究共纳入114例窒息新生儿，其中轻度窒息组88例，重度窒息组26例。参照2007年国际儿科肾脏病专家组提出的儿童RIFLE分期标准，根据入院1周内是否发生AKI，分为AKI组（39例）和非AKI（75例），AKI发生率34.2%，其中5例因病情危重，放弃治疗自动出院后死亡，余34例存活患儿均留有不同程度脑损伤。

1.1.2 排除标准 （1）入院日龄＞24 h。（2）早产或低出生体质量儿。（3）合并严重感染、黄疸、先天性畸形。（4）非窒息性因素导致的心肺疾病或泌尿系统感染、梗阻以及肾炎等原发性肾小球疾病。（5）母亲患有肾脏疾病或肾功能不全，或应用过肾毒性药物。

1.2 方法 所有纳入对象均用集尿袋收集入院第一次尿液10 mL，采用胶乳增强免疫透射比浊法由罗氏cobas 8000 c701全自动生化分析仪进行uNGAL检测。试剂盒购自武汉生之源生物科技有限公司，使用配套的校准品制作校准曲线，校准品溯源至丹麦BioPorto Diagnostics公司。uNGAL检测结果同时用尿肌酐（uCr）进行校正，以uNGAL/uCr表示，单位ng/mg creatinine，以纠正尿液浓度差异对测定结果的影响。入院当日及入院后1周的每日晨起留取静脉血1～3 mL，检测血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），直至诊断或除外AKI。Scr检测采用酶法，BUN检测采用谷氨酸脱氢酶法，均由罗氏cobas 8000 c701全自动生化分析仪自动检测，试剂盒、质控品、校准品均为上海罗氏诊断产品有限公司配套产品，操作步骤严格按说明书进行。所有标本采集后均立即送检。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行处理。满足正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，多重比较采用LSD-t法。计数资料组间比较采用χ2检验。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线及计算曲线下面积（AUC）来确定uNGAL对新生儿窒息后AKI的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AKI组与非AKI组一般资料的比较 AKI组和非AKI组性别、胎龄、出生体质量、身长及分娩方式间差异均无统计学意义，AKI组1 min及5 min Apgar评分低于非AKI组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

Tab.1 The general data in AKI and non-AKI groups表1 AKI组与非AKI组一般资料的比较

2.2 轻度、重度窒息组之间AKI发生率的比较 轻度窒息组、重度窒息组AKI的发生率分别为27.27%（24/88）、57.69%（15/26），重度窒息组高于轻度窒息组，差异有统计学意义（χ2=8.252，P＜0.01）。

2.3 AKI组与非 AKI组生后 24 h 内 Scr、BUN、uNGAL、uNGAL/Ucr的比较 AKI组与非AKI组间Scr、BUN水平差异无统计学意义，AKI组uNGAL水平、uNGAL/Ucr高于非AKI组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of Scr,BUN,uNGAL and uNGAL/Ucr within 24 h after birth between AKI and non-AKI groups表2 AKI组与非AKI组生后24 h内Scr、BUN、uNGAL、uNGAL/Ucr的比较

2.4 AKI组新生儿各期之间生后24 h内uNGAL的比较 AKI组39例，根据2007年国际儿科肾脏病专家组提出的儿童RIFLE分期标准分为Ⅰ期（危险期）16例、Ⅱ期（损伤期）14例、Ⅲ期（衰竭期）9例，各期生后24 h内uNGAL水平依次为（158±33）µg/L、（251±36）µg/L、（316±38）µg/L，组间比较差异有统计学意义（F=62.569，P＜0.001），组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），随着AKI程度的加重，uNGAL水平逐渐增加。

2.5 uNGAL诊断新生儿窒息后AKI的ROC曲线分析 通过绘制ROC曲线来确定uNGAL对新生儿窒息后AKI的诊断效果。ROC曲线下面积为0.842（95%CI：0.770～0.915，P＜0.01），uNGAL预测新生儿窒息后AKI的临界值为118µg/L，其诊断新生儿窒息后AKI的敏感度为87.2%，特异度为94.7%，提示uNGAL是诊断新生儿窒息后AKI的良好指标，见图1。

Fig.1 The receiver operating characteristic curve of uNGAL for diagnosis of AKI in patients with neonatal asphyxia图1 uNGAL诊断新生儿窒息后AKI的受试者工作特征曲线

3 讨论

AKI是新生儿窒息后的常见并发症，发生率最高达56%［4］，并且肾脏损伤的发生率与窒息的严重程度相关［5］，由于早期缺乏特异性表现，给临床诊断带来了很大的困难。Scr、BUN作为目前诊断AKI的主要实验室检查指标，所受影响因素多，变化缓慢，通常在肾小球滤过率下降超过50%时才能轻微上升，在肾脏受到损伤48～72 h后才明显升高，容易漏掉早期或轻微病变，不是早期监测AKI的理想指标［6］。另外，由于新生儿自身的特殊性，导致以上指标在新生儿AKI诊断中存在着一定的局限性［7］，Scr在生命早期的24～48 h反映的是母体的Scr水平，因而其不适宜评价新生儿生后即刻的肾功能水平，且无论早产儿还是足月新生儿的肾小球滤过率都非常低，并且正常的Scr范围很宽泛，这使得临床很难评估肾功能。本研究中也印证了Scr、BUN不是早期诊断AKI的敏感指标。因此，探求新的敏感、特异的生物学标志物用于新生儿AKI的早期诊断已成为临床工作的迫切需要。

近年来，国内外多项动物实验及临床研究证实NGAL是诊断AKI的迅速、敏感的实验室指标［8］，能帮助临床早期诊断和实时评估AKI严重程度。Haase等［9］的荟萃分析结果显示，与成人相比，NGAL在儿童AKI的早期诊断中具有更好的预测能力，可能与成年人受到其他慢性疾病等因素影响有关。窒息的本质是缺氧，其导致新生儿肾脏损伤的病理生理机制非常复杂，且未完全明确［10-11］。由于近端肾小管细胞对缺血缺氧的敏感性更高，因此窒息后肾小管损伤主要发生在近端肾小管上皮细胞，主要表现为微小损伤和亚细胞结构的损害［12］。肾小管上皮细胞产生的NGAL直接进入尿液，并且是尿液中NGAL的主要来源，而血液中的NGAL除来源于受损肾脏外，也可来源于病理状态下的肾外器官［13］。Feldkamp等［14］认为，对于肾损伤尤其是肾小管的损伤，检测尿NGAL的意义更大。基于以上原因，本研究选择尿液作为检测标本，一方面减少了肾外脏器表达NGAL对检测结果的干扰，另一方面减少了标本采集对患儿的损伤，避免了不必要的有创操作，更有利于临床广泛开展。本研究结果提示，uNGAL可以作为新生儿窒息后AKI诊断的早期敏感生物标志物，较Scr升高至少提前24 h，且uNGAL升高水平可以反映肾功能损伤的严重程度，可用于监测窒息新生儿AKI病情的进展，指导临床工作者及时采取干预治疗措施，避免不可逆肾损伤、慢性肾病等不良后果的发生。

Apgar评分作为评价新生儿窒息的评分系统，自提出60多年来一直是国际公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法，对判断新生儿窒息的预后及指导复苏有重要价值。但随着临床检测手段的不断提高以及人们对新生儿窒息病理生理认识的不断深入，也发现了其许多不足之处。近年来提出结合脐动脉血气分析、脏器功能监测等客观指标来判断新生儿窒息，以减少人为因素对诊断的干扰。本研究提示AKI的发生与窒息的严重程度相关，窒息的程度越重，AKI的发生率越高。而uNGAL作为新生儿AKI诊断的早期敏感指标，能否作为新生儿窒息诊断及严重程度判断的一项客观性预测指标，有待进一步证实。

本研究中未涉及早产儿，排除了胎龄及出生体质量对试验结果的干扰，但同时也限制了NGAL在新生儿窒息后AKI中的全面评价。不同胎龄早产儿uNGAL的基础水平是今后进一步研究的方向。每种生物标志物诊断AKI的时间不完全一致，单一指标评价新生儿AKI在临床上可能存在不足，多种生物标志物联合诊断AKI的临床价值更大［15-16］。另外，随着临床认识及研究的不断深入，NGAL作为一个新的反映肾损伤的生物标志物，其临床检测的标准化工作也势在必行，如建立NGAL检测的标准化流程、制备合适的校准物等，使不同实验室的检测结果具有可比性，为评价NGAL在新生儿AKI中的诊断价值提供更具说服力的数据资料。