单中心5年263例非复杂性双胎妊娠患者的临床分析

王晶，南延荣，马晓娟

双胎妊娠属高危妊娠范畴，文献报道其早产（分娩孕周＜37周）发生率高达58%，且其中10%～11%为孕周＜32周分娩者［1］。此外，双胎妊娠母儿不良结局的高发生率也是临床上的常见问题［2］。因此对双胎妊娠产妇实施规范化孕产期管理、合理选择分娩时机、改善母婴结局等成为当前研究的热点［3］。目前国内缺乏对双胎妊娠孕产期相关的大规模多中心研究，我院作为研究型教学医院，在陕西延安地区率先开展非复杂性双胎妊娠的相关研究和临床实践，取得了较好的临床效果，现将5年来患者资料进行总结，并结合相关研究结果进行分析，旨在指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析延安大学附属医院产科2013年1月—2017年12月双胎妊娠产妇的患者资料，筛选出非复杂性双胎妊娠者263例。根据双胎妊娠的绒毛膜性分为2组，双绒毛膜双羊膜囊（dichorionic diamniotic twin pregnancy，DCDA）双胎妊娠者为DCDA组，共206例；单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diarnniotic twin pregnancy，MCDA）双胎妊娠者为MCDA组，共57例。

1.2 方法

1.2.1 非复杂性双胎妊娠患者孕产期管理方法 孕早期（≤12孕周）通过超声检查判断绒毛膜性，对于DCDA双胎妊娠和MCDA双胎妊娠区别实施孕产期管理。（1）DCDA组：孕18～24周进行详细的结构筛查；在完成结构筛查后（孕34周前）每隔4周对胎儿生长情况进行超声检查评估；孕34周后每周进行胎儿生物物理评分（indicatesbiophysical profile，BPP）和无应激试验（nonstress test，NST）；如孕期检查未出现异常，在孕37+0～38+0周终止妊娠，如产妇或胎儿存在合并症或并发症，可适当增加孕检频率或提早终止妊娠。（2）MCDA组：孕16周后每隔2周行超声检查，除外双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTs）等复杂情况；孕18～24周进行详细的结构筛查；孕32周前每隔4周对胎儿生长情况进行超声检查评估；孕34周后每周行BPP和NST；如孕期检查未出现异常，在孕36+0～37+0周终止妊娠，如产妇或胎儿存在合并症或并发症，可适当增加孕检频率或提早终止妊娠。

1.2.2 观察指标 （1）一般资料：年龄（高龄产妇情况）、孕前体质量指数（BMI）、初产/经产妇、受孕方式（自然/辅助生殖受孕）。（2）孕产期主要并发症情况：妊娠期高血压疾病（慢性高血压合并妊娠、妊娠期高血压、子痫前期等）、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水异常（过多或过少）、胎盘早剥/前置胎盘、胎膜早破、产后出血、产褥期感染情况。（3）新生儿结局情况：转新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）情况，不良新生儿结局（包括新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、病理性黄疸、感染情况等）［4］。

1.3 统计学方法 本研究采用Microsoft Excel 2012软件进行数据收集；IBM SPSS 21.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；分类变量采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组非复杂性双胎妊娠患者一般资料比较 DCDA组的自然受孕/辅助生殖受孕率与MCDA组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组年龄、孕前体质量指数（BMI）、初产/经产情况和孕产期主要并发症情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组非复杂性双胎妊娠新生儿结局比较 （1）分娩情况：DCDA组早产（分娩孕周＜37周）者占59.7%（123/206），其中＜34孕周分娩者占13.6%（28/206），足月产者占40.3%（83/206）；MCDA组早产者占73.7%（42/57），其中＜34孕周分娩者占10.5%（6/57），足月产者占26.3%（15/57）。（2）新生儿结局：DCDA组新生儿不良结局发生率低于MCDA组［36.5%（148/405）vs.49.1%（55/112），χ2=5.087，P=0.016］；具体比较，DCDA组新生儿窒息发生率［10.1%（41/405）vs17.0%（19/112），χ2=4.002，P=0.045］和转NICU率［42.0%（170/405）vs.53.6%（60/112），χ2=4.777，P=0.029］低于MCDA组，而2组新生儿呼吸窘迫综合征［11.9%（48/405）vs.11.6%（13/112），χ2=0.005，P=0.943］、病理性黄疸［8.4%（34/405）vs.11.6%（13/112），χ2=1.095，P=0.295］和感染［6.2%（25/405）vs.8.9%（10/112），χ2=1.056，P=0.304］的发生率差异无统计学意义，具体见表2。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 2组非复杂性双胎妊娠患者一般资料比较

Tab.2 Comparison of neonatal outcomes between two groups表2 2组非复杂性双胎妊娠新生儿结局比较 例（%）

3 讨论

3.1 双胎妊娠的研究现状 近年来，双胎妊娠的发生率越来越高，据统计，美国的双胎妊娠率已升至33.9/1 000（2014年）［5］，其中促排卵药物与辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的广泛应用和生育年龄的推迟是主要原因［6］。随着孕产期相关技术水平的提高和生殖医学的发展，双胎妊娠的风险得以更好地预测和控制，胎儿死亡率和新生儿不良结局发生率有所下降。近年来，美国、英国、加拿大、新西兰等国均对双胎孕产期的规范化管理发布了相关指南［7］，其中美国妇产科医师学会2016年发布的最新指南［8］（临床实践简报169号）总结了关于双胎妊娠相关的最新研究成果和临床证据，文中对双胎妊娠的分类管理（如分为复杂性双胎妊娠与非复杂性双胎妊娠以及双绒毛膜双羊膜囊与单绒毛膜双羊膜囊等）作出肯定，同时对产前筛查、诊断和分娩时机的选择等进行了讨论并给出相关建议。我国中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和妇产科学分会产科学组联合发布了《双胎妊娠临床处理指南》［9-10］（共2部分），文中结合我国国情，对双胎妊娠孕期监护和妊娠并发症诊治进行了论述，是产科医师开展双胎妊娠相关临床和科研工作的重要理论基础。

3.2 非复杂性双胎妊娠患者特征分析 非复杂性双胎妊娠占双胎妊娠的大多数，在孕期发展、胎儿发育和围产期处理等各方面均有一定规律可循，因此通过研究非复杂性双胎妊娠的临床特点，从而规范相关孕产期管理、改善母儿结局具有重要临床意义［11］。本研究分析了我中心近5年非复杂性双胎妊娠的病例资料，笔者总结：一方面，应在孕早期重视双胎妊娠绒毛膜性的判断。相关研究报道，37%的双胎妊娠者在孕26周前未做过详细的超声检查（诊断绒毛膜性），甚至13%的双胎产妇在入院待产时才正确诊断绒毛膜性［12］。Moise等［13］在2010年发表了著名论文《There is NO diagnosis of twins》，并指出新生儿的风险与绒毛膜性、羊膜囊性高度相关。因此，对于双胎妊娠者及早判断绒毛膜性（和羊膜囊性）非常必要。另一方面，对于不同绒毛膜性的双胎妊娠产妇应分类管理。本研究结果表明，与DCDA组相比，MCDA组的早产发生率更高，新生儿窒息等不良结局发生率和转NICU率也更高。对于单绒毛膜性双胎妊娠的产妇，孕期密切检查有助于更早期发现胎儿宫内发育迟缓（IUGR）、双胎输血综合征（TTTS）等复杂性问题并及时处理［14］。虽然缺乏高级别临床证据的支持，但大多数指南和相关研究关于在孕32～34周以后对非复杂性双胎妊娠产妇每周进行产检有助于改善新生儿不良结局这一观点均达成共识［7-10］。

3.3 非复杂性双胎妊娠的分娩决策 对于非复杂性双胎妊娠产妇分娩时机的选择是近年来的研究热点。Kahn等［15］通过分析美国国家卫生统计中心数据中约30万例双胎妊娠产妇的临床资料发现，新生儿死亡率在孕36～37周降至最低水平，而胎儿死亡率在接近孕39周时上升明显。Sairam等［16］对英国卫生系统数据中超过4 000例双胎妊娠患者研究发现，围产儿死亡率在孕37～38周处于低水平，而孕38周后升高明显。美国妇产科医师学会（ACOG）指南指出，虽然目前仍缺乏大规模随机对照研究结果支持双胎妊娠最佳分娩时机的选择，但对于非复杂性双胎妊娠，推荐：（1）双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠产妇延长至孕38周分娩。（2）单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠产妇在孕34～37+6周分娩。本研究显示，DCDA组新生儿在37+0～38+0周转NICU率和不良结局发生率处于最低水平，MCDA组新生儿在36+0周～37周转NICU率和不良结局发生率处于最低水平，与相关研究及指南结论符合。本研究总结，对每一例非复杂性双胎妊娠产妇的分娩决策应遵循个体化原则，一方面要基于患者孕期具体情况、权威指南观点、医师临床经验、医疗机构综合水平等提供建议，另一方面要充分考虑产妇及家属的意愿进行决策，以改善母婴妊娠结局，降低围产儿死亡率和不良新生儿结局发生率。