血管紧张素Ⅱ、血管紧张素(1_7)水平与急性冠状动脉综合征相关性

刘 静，杨润华

近年来随着生活习惯、饮食结构的改变，急性冠状动脉综合征(ACS)发病率呈逐年上升趋势［1］，严重威胁人类身体健康。其发病机理为冠状动脉内不稳定斑块破裂，引起血管完全或不完全堵塞，导致心肌缺血，临床表现为胸闷、胸痛、气急等不适的一组临床综合征［2］，按照血管堵塞严重程度分为不稳定型心绞痛(UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)［3］。研究显示肾素_血管紧张素系统(RAS)与心血管疾病密切相关［4］。本研究旨在观察血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血管紧张素(1_7)Ang(1_7)水平及AngⅡ/Ang(1_7)比值与ACS患者病情进展的关系，以期对ACS患者临床诊治及病情监测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院心内科、急诊ICU科2016至2017年收治的ACS患者134例，其中UAP 47例，NSTEMI 46例，STEMI 41例，男47例，女87例，年龄22～72岁，平均(43.30±16.08)岁。所选患者均符合2015年版《中国急诊急性冠脉综合征临床实践指南》诊断标准。排除标准:(1)合并有高血压者;(2)存在重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能不全;(3)合并有实质性脏器肿瘤者;(4)入院前半年内有服用ACE抑制剂、AT1R阻滞剂、β受体阻滞剂者;(5)存在风湿免疫性疾病者。所有患者均签署知情同意书。同时选取我院体检中心健康体检人群作为对照组，其中男10例，女20例，年龄24～68岁，平均(41.17±18.43)岁。各组间患者性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者均于清晨空腹采用EDTA抗凝管(13*75mm，浏阳市三力医用科技发展有限公司)抽取肘静脉血5ml，分离血浆，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血浆AngⅡ和Ang(1_7)水平，整个过程严格按照试剂盒标准操作流程进行操作。同时留取静脉血标本分离血清，采用ELISA法检测cTnI定量。

1.3 统计学处理:采用SPSS 19.0版及MedCalc for windows 11.4软件进行统计分析，计量资料用(±s)表示，计数资料用例和百分比表示。多组间比较使用单因素方差分析，组间比较使用LSD法;计数资料比较使用卡方检验(χ2检验);采用二元线性相关分析血浆AngⅡ、Ang(1_7)水平与血清肌钙蛋白I(cT-nI)相关性，计算Pearson相关系数及95%的可信区间;采用多因素二元Logistic回归分析，评价各指标对于ACS患者合并心肌梗死的诊断价值，采用受试者工作特征曲线分析方法评价各指标对于ACS患者心肌梗死的早期诊断价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平比较:将入组ACS患者分为UAP、NSTEMI及STEMI三组，与健康对照组比较提示AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平四组间差异有统计学意义(P＜0.01)，提示上述指标在ACS不同临床分型患者之间存在差异，随病情进展，上述指标逐渐升高。而AngⅡ/Ang(1_7)比值:UAP、NSTEMI组明显高于健康对照组(P＜0.01)，在UAP与NSTEMI组间差异无统计学意义(P＞0.05)，但病情进展至STEMI阶段则再次升高(P＜0.01)，见表1。

表1 ACS不同分型之间AngⅡ、Ang(1_7)及cTnI水平比较

2.2 AngⅡ、Ang(1_7)与cTnI相关性分析:随着cT-nI的升高，AngⅡ、Ang(1_7)也同步升高，呈正相关(P＜0.01)，而AngⅡ/Ang(1_7)比值也与cTnI呈正相关(P＜0.01)，见表2。Ⅱ、Ang(1_7)及cTnI对于ACS患者心肌梗死均具有诊断价值(P＜0.01)，而AngⅡ/Ang(1_7)比值无统计学意义(P＞0.05)，见表3。进一步绘制出ROC曲线，评估AngⅡ、Ang(1_7)及 cTnI指标对于 ACS患者合并心肌梗死的诊断意义，显示3指标对于ACS患者心肌梗死均有早期诊断价值，见表4。

表2 AngⅡ、Ang(1_7)与cTnI Pearson相关性分析

2.3 AngⅡ、Ang(1_7)、cTnI对 ACS患者心肌梗死的诊断价值:对于所有入组病例，我们分为无心肌梗死组(UAP)和心肌梗死组(NSTEMI、STEMI)，采用多因素二元Logistic回归分析(enter法)，结果发现Ang

表3 AngⅡ、Ang(1_7)与cTnI对ACS患者心肌梗死诊断价值

表4 AngⅡ、Ang(1_7)与cTnI对ACS患者心肌梗死诊断效能比较

3 讨论

冠状动脉内炎症伴随着ACS发病的始终，既往诸多文献报道超敏 CRP［5］、血清尿酸［6］及脂蛋白 a［7］等水平与ACS病情进展呈正相关，近年来发现RAS与动脉内膜炎症、狭窄密切相关。RAS包括经典的血管紧张素转换酶－血管紧张素Ⅱ－血管紧张素Ⅱ受体(ACE_AngⅡ_AT1R)途径［8］及近年来新发现的ACE2_Ang(1_7)_Mas受体轴通路［9］。AngⅡ是 ACE_AngⅡ_AT1R这一经典途径的主要效应分子，它可与血管平滑肌包膜上AT1受体结合，促进细胞增殖，是动脉炎症、粥样硬化及狭窄的主要因素之一［10］而ACE2_Ang(1_7)_Mas受体这一途径，可拮抗经典途径作用，AngⅡ在ACE2作用下可裂解生成Ang_(1_7)，为拮抗AngⅡ的病理效应主要活性物质［11］。本组研究显示ACS不同分型间AngⅡ、Ang_(1_7)及AngⅡ/Ang_(1_7)比值差异有统计学意义，提示上述指标或许可用于心血管疾病的危险分层。

研究显示血清cTnI水平与ACS患者血管狭窄程度、心肌缺血及坏死面积正相关［12］，本研究发现AngⅡ、Ang(1_7)与cTnI呈正相关，提示AngⅡ、Ang(1_7)或许可作为ACS患者病情评估的附加指标。本研究显示ACS患者AngⅡ与Ang(1_7)同步升高，表明ACS病情发展过程中RAS传统代谢通路和新代谢通路均被启动。本文还观察到AngⅡ/Ang_(1_7)比值UAP、NSTEMI组明显高于健康对照，但在 UAP与NSTEMI组间差异却无统计学意义，考虑可能原因为:早期ACE_AngⅡ_AT1R途径与ACE2_Ang(1_7)_Mas受体轴通路活化程度相当，病情进展至终末阶段则AngⅡ发挥血管增殖、炎症的作用占主导。最后本文进一步分析AngⅡ、Ang(1_7)与cTnI等指标对于ACS患者合并心肌梗死的早期诊断价值，结果发现上述指标对于ACS患者合并急性心肌梗死均有一定的早期预警价值，但cTnI意义最为显著;进一步绘制出ROC曲线显示AngⅡ、Ang(1_7)诊断效能优于cTnI，而AngⅡ与Ang(1_7)之间差异无统计学意义。本组研究显示ACS患者合并心肌梗死的早期诊断界值为0.3ng/ml，这与文献报道相类似［13］。同样观察到AngⅡ、Ang(1_7)的诊断效能优于cTnI，考虑AngⅡ、Ang(1_7)可作为ACS进一步危险分层的附加指标，对于ACS患者，cTnI正常而 AngⅡ、Ang(1_7)水平升高，尤其超过相应界值(51.23pg/ml、42pg/ml)时，尽早行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)不失为控制病情进展的有效手段。

PCI是临床治疗ACS的主要手段，然而术后冠状动脉再狭窄发生率高达20%［14］，发生支架内再狭窄后药物洗脱支架疗效与安全性尚不清楚。有学者报道合并糖尿病为冠状动脉支架再狭窄的独立预测因子［15］，然而临床尚缺乏评估PCI术后冠状动脉再狭窄的无创指标。RAS与冠状动脉内细胞增殖、局部炎症、粥样硬化及狭窄有关，而AngⅡ、Ang_(1_7)为主要活性物质，本组研究也显示AngⅡ、Ang_(1_7)水平对于ACS患者急性心肌梗死具有早期诊断价值。提示或许可将血浆AngⅡ、Ang_(1_7)水平作为冠状动脉造影的替代指标，然而考虑到AngⅡ与Ang_(1_7)相互拮抗作用，或许两者比值作为PCI术后再狭窄风险的预警更为明智，具体有待于大样本的临床研究。