妇科肿瘤术后并发血栓性疾病的临床分析

陈丽君　谢榕　林玉珍　嵇海洲

[摘要] 目的 分析婦科肿瘤患者术后并发血栓性疾病的临床特征、危险因素，总结治疗对策。 方法 采用回顾性研究方法，对2016年1月—2017年12月该院开展妇科肿瘤手术患者1 063例，其中并发血栓性疾病52例，纳入病例组，其余1 011例中随机取60例纳入对照组。描述性分析血栓性疾病患者的危险因素、治疗、预后情况。 结果 术后发生血栓性疾病52例，其中7例为肺动脉栓塞，45例单纯出现下肢静脉血栓。超声检查发现股静脉流速低于对侧、内径明显增大，均术后给予加强低分子肝素钠注射，2例患者转外院进行下腔静脉滤器植入治疗，而后继续予低分子肝素钠抗凝，或口服利伐沙班或华法林，院外随访3个月～2年，2例复发，口服利伐沙班、华法林对象6～18个月，未见终身用药对象。病例组手术时间、术中输液量、术后卧床时间、肠内营养支持时间、住院时间、伴有血栓疾病危险因素个数分别为（185.6±22.6）min、（2 742.6±361.8）mL、（2.4±1.1）d、（2.3±1.2）d、（24.2±3.2）d、5（3，7）个高于对照组（134.6±48.1）min、（2 408.3±210.3）mL、（1.6±0.5）d、（1.1±0.5）d、（8.8±1.4）d、3（1，4）个，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妇科肿瘤围手术期并发血栓性疾病影响因素较多，整体预后尚可，需要重视预防。

[关键词] 妇科；肿瘤；围手术期；血栓

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（c）-0070-03

Clinical Analysis of Thrombotic Diseases after Gynecologic Oncology

CHEN Li-jun， XIE Rong， LIN Yu-zhen， JI Hai-zhou

Department of Gynecology， Fujian Cancer Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features and risk factors of postoperative complications of thromboembolism in gynecologic cancer patients， and to summarize the therapeutic strategies. Methods A retrospective study was conducted. From January 2016 to December 2017， 1 063 patients undergoing gynecologic oncology surgery were performed in the department. Among them， 52 cases were complicated with thrombotic diseases and included in the case group. The remaining 1 011 cases were randomly selected to include 60 cases in the control group. Descriptive analysis of risk factors， treatment， and prognosis of patients with thrombotic disorders. Results Postoperative thrombotic disease occurred in 52 cases， of which 7 cases were pulmonary arterial embolism and 45 cases were pure venous thrombosis of the lower extremity. Ultrasonography revealed that the velocity of the femoral vein was significantly lower than that of the contralateral side and the internal diameter was significantly increased. All patients were given enhanced low-molecular-weight heparin sodium injections. Two patients were transferred to the external hospital for inferior vena cava filter implantation， and then continued to low molecular weight heparin sodium anticoagulation. Or oral rivaroxaban or warfarin， followed up for 3 months to 2 years outside the hospital， 2 patients relapsed， and subjects who received rivaroxaban or warfarin orally for 6 months to 18 months did not receive lifelong drug use. The number of operative time， intraoperative fluid volume， bed rest time， enteral nutrition support time， length of hospital stay， and risk factors associated with thrombosis were （185.6±22.6） min， （2 742.6±361.8）mL， and （2.4±1.1）d， （2.3±1.2）d， （24.2±3.2）d， 5（3，7）were higher than the control group （134.6±48.1） min， （2 408.3±210.3）mL， （1.6±0.5）d，（1.1±0.5）d， （8.8±1.4）d， and 3（1，4）. There were significant differences （P<0.05）. Conclusion The perioperative complications of gynecologic oncology thrombotic diseases are more influential factors， the overall prognosis is acceptable， and attention should be paid prevention to.

[Key words] Gynecology； Neoplasms； Perioperative period； Thrombosis

妇科肿瘤是临床常见一类肿瘤，包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，近年来因社会环境变化、女性平均年龄的增长，女性保健意识加强，发病率快速上升[1]。妇科肿瘤患者往往有血沉下降等纤溶系统、凝血系统功能紊乱表现，由于盆腔解剖结构的特殊，在进行手术时，会出现严重的应激反应，术后血栓性疾病发生风险明显上升[2]。2016年1月—2017年12月该院共开展妇科肿瘤手术患者1 063例，其中并发血栓性疾病52例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院开展妇科肿瘤手术患者1 063例，其中并发血栓性疾病52例，年龄（55.4±11.2）岁。

1.2 方法

回顾性分析方法，将发生血栓性疾病患者52例纳入病例组，其余1 011例中随机取60例纳入对照组。描述性分析血栓性疾病患者的危险因素、治疗、预后情况。收集患者的资料，包括年龄、BMI等一般资料，合并症、既往病史等临床资料，手术时间等资料，实验室检查情况，进行因素分析。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，伴有血栓疾病危险因素个数非正态分布，采用中位数与四分位距M（P25-P75）表示，非参数检验，对照组与病例组比较采用t检验，性别、危险因素等计数资料，对照组与病例组比较采用U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

52例出现血栓疾病，术后发现血栓中有7例经肺动脉CTA确诊为肺动脉栓塞（其中6例合并有下肢静脉血栓），45例为单纯下肢静脉血栓。其中有明显症状表现47例、无症状通过常规彩超检出5例。超声检查股静脉流速（0.17±0.05）m/s，对侧（0.20±0.12）m/s，内径明显增大。所有患者术后常规低分子肝素钠抗凝，剂量4 250 U，皮下注射，qd；合并血栓性疾病患者予加强低分子肝素钠注射液治疗，剂量4 250 U，皮下注射，bid。2例患者进行下腔静脉滤器植入治疗，症状均获得明显的控制。

2.2 因素分析

病例组手术时间、术中输液量、术后卧床时间、肠内营养支持时间、住院时间、伴有血栓疾病危险因素个数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。病例组伴有血栓疾病危险因素个数5（3，7）个，对照组3（1，4）个，差异有统计学意义（U=5.16，P<0.05）。危险因素包括年龄≥60岁、吸烟、全麻、超重/肥胖、下肢血管功能不良、炎性肠道疾病、有血栓病史、血管损伤、大量输血。

3 讨论

3.1 妇科肿瘤围手术期并发血栓性疾病临床特征

该组对象血栓性疾病发生率4.89%（52/1 063），处于正常，不同文献调查的结果存在较大的差异，整体发生率在1%～8%之间，不同科室、机构存在较大的差异，妇科恶性肿瘤患者是血栓性疾病发生的高危对象，恶性肿瘤本身会伴有凝血、纤溶系统紊乱，同时妇科肿瘤常伴有下肢血管压迫表现，受到手术应激影响，发生血栓性疾病风险显著上升[3]。该组对象为肺动脉栓塞及下肢DVT，有报道显示妇科恶性肿瘤围术期还会出现脑血栓等疾病，发生率较低，多见于病情危重的对象。从血栓发生情况来看，可有症状，也可无症状，这与血栓的严重程度、筛查诊断质量有关，有症状率的对象DVT发生率是无症状对象的10倍以上，超声有助于提高血栓疾病早期检出率[4]。对于血栓性疾病，溶栓、抗凝是首选治疗方法，疗效肯定，但严重对象需要进行介入、超滤治疗。无论采用何种治疗方法，病情控制后，都需要携带利伐沙班或者华法林出院治疗，期间需要密切监测凝血功能，预防出血不良反应。该组对象院外随访3个月～2年，2例复发，口服华法林对象6～18个月，未见终身用药对象，略低于其他文献报道结果，有Meta分析显示，约10%的对象需要终身用药[5]。在临床中，极少部分甚至需要终身用药，部分会因血栓疾病猝死。

3.2 危险因素

从危险因素调查来看，研究显示年龄、手术时间、术中输液量、术后卧床时间、肠内营养支持时间、住院时间、伴有血栓疾病危险因素个数成为主要影响因素。血栓性疾病是可以预测预防的，目前已有DVT预测量表应用于临床指导实践。研究中，病例组伴有血栓疾病危险因素个数5（3，7），一般而言，对于超过3个危险因素对象，则视为高危对象，需要加强管理，其他文献报答显示危险因素在2～3个，发生DVT的对象至少有2个文献因素[6-7]。按照血栓疾病发生机制来看，主要可分为年龄、非环境因素、遗传等方面，直接原因包括静脉损伤、血流速度趋缓、血液处于高凝状态，有报道显示单一的影响因素往往并不会导致血栓发生，DVT往往是多个因素共同作用的结果。

3.3 妇科肿瘤围术期血栓疾病的防控

目前，针对围术期血栓疾病，仍然以预防为主，通过识别、控制风险因素，预防性应用预防药物发挥作用，主要策略包括术前使用低分子肝素、术后各种促下肢静脉回流措施等。重视早期超声检查，以及早诊断深静脉血栓。对于确诊的对象，先进行保守治疗，包括用药、物理治疗、患肢抬高等，其中药物注射非常关键。目前对于保守治疗争议集中在抗凝治疗时间、物理治疗的适应症的选择，对于无明显诱因的术后下肢深静脉血栓抗凝治疗需要在3个月以上。介入治疗通过接触性溶栓疗效更好，并得到Meta分析证实，中西医结合治疗也可增进疗效[8]。手术治疗适合未解除狭窄、梗阻病变患者，急性期可尝试插管溶栓，开通深静脉，部分严重对象也可选择静脉成形术、静脉转流术、去栓术，条件合适的对象选择静脉血管重建术。目前针对妇科肿瘤围术期血栓疾病的防控内容基本成熟，防控的关键在于帮助预防措施的落实，如及早下床、动态检测D-二聚体相关指标等工作落实效果并不理想，需要加强质量管理。

3.4 小结

妇科肿瘤围手术期并发血栓性疾病影响因素较多，整体预后尚可，需要重视预防。

[参考文献]

[1] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第 2 版）[J].中华外科学杂志，2012，50（7）：611-614.

[2] 张雨洁.恶性肿瘤患者凝血功能异常的研究进展[J].现代肿瘤医学，2016，24（8）：1325-1327.

[3] 吴卿，谢贤和.恶性肿瘤合并静脉血栓栓塞症的临床特点及相关危险因素分析[J].福建医科大学学报，2017，51（4）：228-233.

[4] 劉成林.彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的诊断价值[J].白求恩医学杂志，2017，15（3）：331-332，410.

[5] 刘辉，承文龙，卢辉俊，等.导管溶栓与系统溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的Meta分析[J].中国血管外科杂志，2016，8（3）：183-187.

[6] 熊素英，周良斌. 低分子肝素钙联合奥扎格雷钠治疗妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓44例疗效观察[J].中国当代医药. 2011，7（19）：91-92.

[7] 王金松，吴小军.D-二聚体对肺血栓栓塞症诊断价值的Meta分析[J].武汉大学学报，2015，36（6）：976-981.

[8] 易生辉，黄肖华，喻辉，等.中西医结合治疗下肢深静脉血栓疗效Meta分析[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（1）：178-181.

（收稿日期：2018-06-27）