改进PICC封管手法联合尿激酶封管在恶性肿瘤化疗间歇期中的应用价值

张杨华　胡云　童辉群

[摘要]目的 探讨改进经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）封管手法联合尿激酶封管在恶性肿瘤化疗间歇期中的应用价值。方法 回顾性分析2016年1月～2017年12月我院收治的恶性肿瘤行化学药物治疗患者180例，按照封管方法不同将其分为对照组、观察组，每组各90例。对照组采取常规封管方法，观察组采取改进PICC封管手法联合尿激酶封管，比较两组患者的封管效果。结果 干预前，两组患者凝血系统指标的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者的凝血系统指标与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），且观察组干预后患者的凝血系统指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的堵管情况发生率低于对照组，封管次数和治疗费用均少于对照组，导管使用时间长于对照组，患者滿意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 改进PICC封管手法联合尿激酶封管应用在恶性肿瘤化疗间歇患者中对患者凝血系统无明显影响，可以降低堵管发生率，降低治疗费用，延长导管使用时间，提升护理满意度评分，值得在临床推广应用。

[关键词]封管手法；尿激酶封管；化疗间歇期

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（a）-0165-04

Application value of improved PICC sealing technique combined with urokinase sealing in the intermission of chemotherapy for malignant tumors

ZHANG Yang-hua HU yun TONG Hui-qun

Outpatient Department， General Hospital of the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province， Jiujiang Fuzhou 332000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of improving Peripherally Inserted Central Venous Catheters（PICC） sealing technique combined with urokinase sealing in the intermission of chemotherapy for malignant tumors.Methods A retrospective analysis was made of 180 patients with malignant tumors treated with chemotherapy treated in our hospital from January 2016 to December 2017. They were divided into control group and observation group according to different sealing methods， with 90 cases in each group. The control group was given conventional sealing method while the observation group was given improved PICC sealing method combined with urokinase sealing method. The sealing effect of patients between the two groups was compared. Results Before the intervention， there was no statistical difference between the two groups（P>0.05）.After the intervention， there was no statistically significant difference in coagulation system indexes between the two groups compared with those before the intervention （P>0.05）. Moreover， there was no statistically significant difference in coagulation system index between the observation group and the control group after intervention （P>0.05）. The incidence of tube blocking in the observation group was lower than that in the control group， the number of tube blocking and treatment cost were both lower than those in the control group， the catheter usage time was longer than that in the control group， and the patient satisfaction score was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of improved PICC sealing technique combined with urokinase sealing in patients with intermittent chemotherapy for malignant tumors has no obvious influence on the coagulation system of the patients. It can reduce the incidence of pipe plugging， reduce the treatment cost， prolong the use time of catheters， and improve the nursing satisfaction score. It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Sealing method； Urokinase seal； Chemotherapeutic interval

近年来恶性肿瘤临床发病率逐年提升，有报道指出到2020年恶性肿瘤发病人口将达到2000万，对人类生存构成了严重威胁，2014 年世界卫生组织发表的《全球癌症报告2014》显示在全球新增癌症病例中，中国占21.9%，全球因癌症死亡的人数患者中，中国占26.8%，新增病例及死亡人数均居世界首位[1]。目前对于恶性肿瘤治疗主要以手术切除为主，辅助化学药物治疗、放射治疗、靶向治疗等多种方法，化学药物治疗一直是临床最为常用的治疗手段，整个治疗周期持续时间特别长，在治疗过程中需持续输液，各种液体特别是化疗药物的输入，反复持续的刺激血管壁，导致血管弹性变差，脆性增加，容易出现静脉炎、血管硬化等问题[2-3]。为了有效解决肿瘤患者化疗周期长等情况绝大部分患者需要留置经外周中心静脉置管（PICC）进行静脉穿刺，PICC导管拥有其他静脉置管方式无可比拟的优势，如静脉留置时间长、降低静脉炎发生率、减少血管的损伤、减轻了患者的痛苦等，但是导管堵管是最常见的非感染性并发症，临床最常使用肝素做为封管液行导管的维护，但是仍有部分患者出现管路堵塞，且维护费用较高[4]。本研究采取改进PICC封管手法同时应用尿激酶封管应用在恶性肿瘤化疗间歇患者中取得了满意的效果，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月～2017年12月收治的恶性肿瘤行化学药物治疗患者180例，按照封管方法不同将其分为对照组、观察组，每组 90例。对照组中，男52例，女38例；年龄49～72岁，平均（65.54±2.13）岁；其中乳腺癌14例，肝癌11例，肺癌29例，胃癌16例，结直肠癌11例，胰腺癌3例，其他6例。观察组中，男55例，女35例；年龄47～75岁，平均（65.62±2.21）岁；其中乳腺癌16例，肝癌10例，肺癌30例，胃癌14例，结直肠癌14例，胰腺癌2例，其他4例。所有患者均获取知情同意并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会通过后实施。纳入标准：所有患者均经病理学诊断确诊恶性肿瘤，患者均在我院接受化学药物治疗，患者在治疗期间均接受PICC置管。排除标准：①合并严重肝、心、肾功能不全患者；②精神病或不合作者；③哺乳期和孕产期女性。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组：患者采取常规手法进行肝素封管，常规肝素钠液（江苏万邦生化医药股份有限公司生产，药品批准文号：国药准字H32023409，药品批号：20160611）10 ml行脉冲正压式封管，每周2～3次肝素钠液冲管，间歇期内需要冲封管6～9次。

观察组：采取改进PICC封管手法结合尿激酶（杰希藥业有限公司生产，药品批准文号：国药准字H10983127，药品批号：20160521）封管方案对导管进行处理，采用1 ml注射器抽取尿激酶稀释液（0.5 ml生理盐水含尿激酶5000单位和1.25万单位）缓慢推注行PICC封管，使尿激酶在整个化疗间歇期（不需输液）保留在PICC管腔，防止管腔堵塞，从而使患者在整个化疗间歇期内不再常规冲管且能保持导管的通畅。

1.3观察指标

对两组患者干预前后凝血系统指标进行观察，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）变化情况。记录两组发生堵管情况、封管次数、患者化疗期间导管相关治疗费用、导管使用时间，采用自拟护理满意度评分对患者临床护理满意度进行评价，满分为100分，得分越高提示满意度越好。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者干预前后凝血系统指标变化的比较

干预前，两组患者的凝血系统指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者的凝血系统指标与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），且观察组干预后患者的凝血系统指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组治疗期间各项指标的比较

观察组患者的堵管发生率低于对照组，封管次数和治疗费用均少于对照组，导管使用时间长于对照组，患者满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

近年来PICC在恶性肿瘤化疗中应用广泛，只需要经过外周静脉穿刺、不受年龄、性别、疾病种类的限制，风险小、创伤小、成功率高，同时还可避免患者因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所致的血管损伤，留置时间长，目前被广泛用于肿瘤化疗患者，肿瘤患者PICC 置管率达80%～90%[5-6]。但是在使用过程中，导管堵管这一并发症报道也很常见，直接影响PICC 导管的使用时间和置管患者的安全性[7]。研究显示一方面由于导管的位置异常（太深、太浅或导管尖端贴壁）、导管打折、固定太紧引起狭窄等因素容易出现机械性堵管，另一方面早期纤维蛋白鞘形成与堵管发生密切相关，静脉内都有纤维蛋白鞘形成，直接导致导管功能丧失，血栓形成是导管长期使用的必然结果，血栓可能存在管腔内、导管的尖端或整个导管被纤维结缔组织鞘包裹造成部分或完全闭塞，血栓和纤维蛋白鞘形成会增加导管相关血流感染的风险，为细菌的定植和菌落的繁殖提供了场所，这些细菌产生生物膜限制抗生素、抗体和多核自细胞的弥散，起到保护细菌的作用，从而导致导管相关感染，增加患者患病率和死亡率[8-9]。而且肿瘤化疗患者的治疗周期长，化疗患者输液种类多，不仅化疗方案中有2～3种以上的化疗药，这些药物中很多对血管刺激性较大[10]；另外，支持治疗需输注一些高渗高营养的药物，这些物质分子颗粒大且输入速度较慢，也易黏附在导管内导致堵管，而且不同药物混合时产生微粒易导致堵管[11-12]。

传统的针对PICC封管主要采用肝素，肝素的活性中心能够与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，AT-Ⅲ有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子失去活性，起到抗凝作用[13-14]。但是肝素在抗凝过程中，会出现出血、肝素诱导的血小板减少症、骨质疏松等一系列严重并发症，而且患者需要定期返回医院进行处理，既增加了患者治疗费用，同时还耽误患者时间，影响了患者依从性，风险较高[15]。我院改进了PICC封管手法同时采取尿激酶封管方案，尿激酶能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，将纤溶酶原裂解为纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、凝血因子等；还能提高血管二磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制ADP 诱导的血小板聚集，溶解已经形成的血栓[16-17]。本研究观察了患者凝血酶变化情况，其中APTT是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来检查凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测凝血状况的首选指标，与正常比较超过10 s为异常[18]。PT是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，是监测抗凝的首选指标，当与正常比较超过3 s为异常，APTT、PT同时检测用于临床筛查和判断患者凝血机制是否正常[19-20]。本研究显示，两种方案对患者体内凝血系统未产生明显影响，因此应用效果安全。

综上所述，改进PICC封管手法同时应用尿激酶封管应用在恶性肿瘤化疗间歇患者中对患者凝血系统无明显影响，可以降低堵管发生率，降低治疗费用，延长导管使用时间，提升护理满意度评分，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2018-04-28 本文编辑：白 婧）