造血干细胞移植术后患者环孢素A血药浓度分析

田稷馨　章萍　王晓丹

[摘要]目的 回顧性分析异基因造血干细胞移植术后患者体内的环孢素A血药浓度分布范围，并探讨其与肾功能异常发生率之间的关系。方法 回顾性收集2015年1月～2016年9月我院收治的110例异基因造血干细胞移植术后初期接受环孢素A治疗患者的临床资料，分析患者的静脉滴注血药浓度（Cv）、口服给药谷浓度（C0）、峰浓度（C2）的分布范围，统计不同血药浓度范围内血清肌酐值进行性升高的发生率，进而探寻环孢素A与肾功能异常发生率之间的关系。结果 经分析，异基因造血干细胞移植术后初期应用环孢素A预防移植物抗宿主病患者的平均血药浓度分布范围如下：85.45%的Cv分布于250～400 ng/ml范围内，68.00%的C0分布于100～300 ng/ml范围内，71.00%的C2分布于300～700 ng/ml范围内。经统计，环孢素A所致的血清肌酐值进行性升高>50%发生率为37.27%，其中87.80%发生在口服给药期间。非肾功能异常组患者环孢素A的C0、C2和Cv平均值均低于肾功能异常组，差异有统计学意义（P<0.05）。随着患者Cv、C0和C2平均值的升高，血清肌酐值进行性升高>50%的发生率显著增高。结论 环孢素A的肾毒性可能具有暴露量/时间累积效应。当Cv≤300 ng/ml、C0≤200 ng/ml及C2≤400 ng/ml时，肾功能异常的发生率较低。

[关键词]环孢素A；血药浓度监测；肾功能异常；异基因造血干细胞移植

[中图分类号] R973 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（a）-0011-06

Analysis of blood concentration of Cyclosporine A in patients after hematopoietic stem cell transplantation

TIAN Ji-xin ZHANG Ping WANG Xiao-dan LIAO Ying-xi LI Shan YAN Hai-hong▲

Clinical Pharmaceutics Room， Blood Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences （Institute of Hematology）， Tianjin 300020， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the distribution of blood concentration of Cyclosporine A （CsA） in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation （alloHSCT） and to investigate its relationship with the incidence of renal dysfunction. Methods From January 2015 to September 2016， clinical data of 110 patients who underwent alloHSCT and received CsA in our hospital were retrospectively collected. Intravenous infusion blood concentration （Cv）， oral administration of valley （C0）， peak concentration （C2） distribution range of patients were analyzed， and the incidence of progressive increase in serum creatinine values in different blood concentrations was counted， so as to explore the relationship between CsA and the incidence of renal dysfunction. Results After analysis， the distribution of mean blood concentration in patients with early application of CsA to prevent graft-versus-host diseases after alloHSCT was as follows： 85.45% of Cv was distributed in the range of 250-400 ng/ml， 68.00% of C0 in the range of 100-300 ng/ml， and 71.00% of C2 in the range of 300-700 ng/ml. According to statistics， the incidence of serum creatinine values increased >50% by CsA was 37.27%， of which 87.80% occurred during oral administration. There were significant differences in the average values of C0， C2 and Cv of CsA in the non-renal dysfunction group and the renal dysfunction group （P<0.05）. With the increase of average Cv， C0， and C2 values， the incidence of progressive increases in the incidence of serum creatinine values increased >50% was significantly higher. Conclusion The nephrotoxicity of CsA may have an exposure/time cumulative effect. The situation of Cv ≤300 ng/ml， C0 ≤200 ng/ml and C2 ≤400 ng/ml could significantly reduce the occurrence of renal dysfunction.

[Key words] Cyclosporine A； Blood concentration monitoring； Renal dysfunction； Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

环孢素A（Cyclosporine A，CsA）是由真菌培养液提取制得的含有11个氨基酸的多肽，为常用的钙调素类免疫抑制剂，广泛应用于异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，alloHSCT）术后移植物抗宿主病（Graft Versus-Host disease，GVHD）的预防与治疗[1-2]。CsA的治疗窗窄、对肾脏毒副作用大[3-5]，患者用药过程中常伴随肾功能的变化。随着CsA在临床上被广泛使用，由其导致的严重肾毒性已显著减少。然而，对于造血干细胞移植术后患者而言，其药物治疗体系复杂、生理机能较差，即使轻微的肾功能改变，也可能构成用药安全隐患。患者体内的CsA药物浓度是影响治疗效果和毒副反应的直接因素，因此对其实施血药浓度监测尤为重要[6-8]。

近年来，对于造血干细胞移植术后患者CsA血药浓度监测的研究多局限于口服给药谷浓度，且CsA所致肾功能异常与其体内血药浓度的关系尚不明确。肾功能异常的发生是一个动态、连续发展的过程，因此，割裂式的研究CsA初始静脉滴注给药阶段或后期口服给药阶段的血药浓度对其带来的影响均是不完善的。针对上述问题，本研究采用回顾性分析方法，对110例血液病患者alloHSCT术后CsA的静脉滴注血药浓度（Cv）和口服给药前后谷浓度（C0）、峰浓度（C2）监测数据进行统计分析，旨在明确各个阶段CsA在该患者群体内的血药浓度安全范围，为临床治疗提供保障，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集2015年1月～2016年9月110例在中国医学科学院血液病医院行alloHSCT术后使用CsA的患者的病历资料。纳入标准：①患者均应用CsA注射剂及口服制剂作为初始免疫抑制方案；②患者使用CsA前无急性肾功能不全及慢性肾功能衰竭。排除标准：治疗过程中由非CsA因素引起血清肌酐值升高或尿量减少的患者。记录病历中患者的年龄、性别、体质量、CsA血药浓度及肾功能指标。

1.2药品

经病历资料统计，本研究中患者服用的CsA药品包括：环孢素注射剂（瑞士诺华制药有限公司；250 mg，5 ml/支；批号S0073等）、环孢素软胶囊（瑞士诺华制药有限公司；25 mg/粒；批号S0347等）、环孢素口服溶液（国药集团川抗制药有限公司；50 ml，5 g/瓶；批号141001等）、环孢素软胶囊（中美华东制药有限公司；10 mg/粒；批号160104等）、环孢素软胶囊（丽珠集团丽珠制药厂；25 mg/粒，批号140604等；50 mg/粒，批号140601等）。

1.3 CsA给药方法

纳入研究的病例均采用常规初始免疫抑制方案治疗。CsA联合短程小剂量甲氨蝶呤，在此基础上26例患者联合应用吗替麦考酚酯，17例患者联合应用咪唑立宾。患者于移植前1 d或5 d开始至移植后，给予静脉滴注CsA，其初始剂量为2 mg/（kg·d），待消化道症状消失、患者能口服药时，转为口服给药，维持剂量则根据患者的病情变化情况、术后时间以及CsA的血药浓度进行调整。

1.4 CsA血药浓度数据收集

研究涉及的CsA血药浓度数据来源于2015年1月～2016年9月于我院治疗患者的药物浓度监测结果，血样采集及测定方法如下：患者于给药前及口服给药2 h后，采集静脉血2 ml，置于EDTA抗凝管中备用。将全血样品充分混匀，精密吸取200 μl置于高速离心管内，精密加入全血溶解剂100 μl和沉淀剂400 μl，涡旋10 s使其混合均匀，10 000 r/min离心5 min，取上清液于样品检测杯内，采用化学发光微粒子免疫分析法测定CsA血药浓度，使用仪器为美国Abbott公司ARCHITECT i1000检测仪，线性范围为0～1500 ng/ml。

1.5肾功能评价

患者急性肾损伤的评定标准采用2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）制定的肾损伤标准[9]，即48 h内患者的血清肌酐（serum creatinine，SCr）值上升≥26.5 μmol/L，或7 d内超过基础值的1.5倍，或每小时尿量<0.5 ml/kg，持续时间>6 h。

肾功能异常标准：为实现对患者肾功能异常的及时发现与及早干预，避免肾损伤的发生，本研究针对造血干细胞移植术后患者的临床特点，将SCr值较应用CsA前进行性升高>50%纳入肾功能异常范围展开研究。

1.6研究方法

收集CsA血药浓度监测当日的肾功能指标（即SCr值），根据患者住院期间是否发生SCr值较应用CsA前进行性升高>50%，将其分为两组，即肾功能异常组（n=41）和非肾功能异常组（n=69），比较两组患者CsA血药浓度的差异。

CsA血药浓度数据收集时间的确定：将患者造血干细胞移植当次住院期间的连续CsA血药浓度数据纳入研究标准，排除出院及患者肾功能异常诊断后的CsA血药浓度数据。对患者alloHSCT术前1 d或5 d开始至移植后的静脉滴注的Cv数据以及转为口服给药后的C0、C2数据进行统计。

1.7统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，非正態连续变量采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料的比较

110例研究患者中，男65例（59.09%），女45例（40.91%）；年龄3～58岁，平均（31.78±14.59）岁；体质量13.9～97.6 kg，平均（59.62±16.29）kg。患者CsA血药浓度数据收集期间的肾功能监测结果提示，所有患者在CsA用药期间均未发生肾损伤不良事件。41例（37.27%）患者的SCr值改变程度符合本研究设定的肾功能异常研究范围标准（表1）。

2.2 alloHSCT术后患者体内CsA血药浓度的分布情况

对110例血液病患者alloHSCT术前1 d或5 d开始至移植后的CsA静脉滴注Cv、C0、C2数据进行统计，共获得1634份血样资料。其中，100例患者顺利转为口服给药，数据采集范围内未转为口服给药的10例患者中，5例患者在CsA静脉滴注期间即出现SCr值进行性升高>50%，另5例因患者的身体机能恢复缓慢而在移植住院期间始终维持静脉滴注给药。

研究结果提示，CsA Cv为36.9～1500.0 ng/ml，平均（334.11±133.67）ng/ml；CsA C0为15.9～1500.0 ng/ml，平均（254.24±199.03）ng/ml；CsA C2为40.5～1500.0 ng/ml，平均（537.18±296.86）ng/ml。

经分析，alloHSCT术后患者体内CsA平均血药浓度分布范围如下：85.45%的Cv分布于250～400 ng/ml范围内，68.00%的C0分布于100～300 ng/ml范围内，71.00%的C2分布于300～700 ng/ml范围内（表2）。

2.3肾功能异常组和非肾功能异常组患者体内CsA血药浓度的比较

患者alloHSCT术后应用CsA所致的SCr值进行性升高>50%发生率为37.27%（41/110），其中有87.80%（36/41）发生在口服给药期间。

研究结果提示，非肾功能异常组患者CsA的Cv、C0、C2低于肾功能异常组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。CsA静脉滴注期间SCr值进行性升高>50%的5例患者的Cv平均值为（367.02±86.15）ng/ml，与非肾功能异常组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

进一步分析不同血药浓度对肾功能的影响。根据患者Cv、C0和C2的范围，分别以50 ng/ml和100 ng/ml为组间距分组，采用直方图进行关系分析，结果提示，随着患者Cv、C0和C2平均值的升高，其SCr值进行性升高>50%的发生率明显增加。这种正相关的趋势在C0和C2分析中表现得更为明显，当C0和C2平均值分别>200 ng/ml和>400 ng/ml时，SCr值进行性上升>50%的发生率激增，分别从8%上升至39%和24%。Cv不同浓度区间对肾功能的影响相对平缓，考虑到87.80%的患者SCr值进行性升高>50%发生在口服给药期间，因此，平均Cv偏重体现长期累积影响，即便如此，当平均Cv>300 ng/ml时，SCr值进行性升高>50%的发生率仍提高约1倍（图1、2、3）。

3讨论

CsA是造血干细胞移植术后患者GVHD预防与治疗的一线药物，疗效确切，但其肾脏副作用已在《慢性肾脏病评估及管理临床实践指南》中列为重点关注问题。CsA大部分从胆汁经粪便排出，经尿液排出的仅占10%[10]，其急性肾损伤作用可能由诱导舒血管活性物质与缩血管活性物质比例失调导致肾血管收缩所致，而慢性肾损伤作用则可能与CsA具有直接细胞损伤作用有关[11]。

造血干细胞移植术后患者是发生CsA肾损伤的高危人群，其肾功能改变所带来的影响更为深远。由于肾功能改变，迫使药物治疗强度减低，从而影响疗效，导致患者的中位生存期缩短。CsA受多种因素的影响，血药浓度波动较大[12-15]，其浓度与疗效及肾脏副作用密切相关，在实际应用中可以依据血药浓度监测数据优化治疗方案[16]。为了避免CsA引发肾功能异常，国内文献报道多倾向于对造血干细胞移植患者应用CsA后的C0进行常规监测，C0的推荐变化范围为50～400 ng/ml[17-19]。浓度范围过宽，不利于有效控制GVHD及减少肾脏副作用的发生。近年来，CsA C2与毒副作用的关系越来越引起学者们的重视[20-22]。然而CsA所致肾功能异常的发生是一个动态、连续的过程，因此单一、割裂式的分析C0、C2及Cv均不完善，前期已有报道，除未全面考察C0、C2及Cv与肾功能异常的关系外，另一方面的不足是纳入研究病例数较少，未能发现alloHSCT患者的C2与毒副作用之间有相关性[20-21]。

本研究对我院的110例alloHSCT患者CsA的Cv、C0和C2数据分布及其在肾功能异常发生、发展过程中所起的作用进行综合分析。我院血液病患者alloHSCT术后应用CsA预防GVHD初期（0～3个月），其血药浓度具体情况是：85.45%的Cv分布于>250～400 ng/ml范围内，68.00%的C0分布于>100～300 ng/ml范圍内，C2跨度较大，71.00%分布于>300～700 ng/ml范围内。我院血药浓度范围和部分国内、外文献报道不尽相同[21，23-24]，其可能与人种、地区、患者的基础免疫力、生理、病理状态等个体因素及生产厂家药物的生物利用度不同、CsA浓度的检测方法不同有关[25-26]，故临床上应结合本院患者的实际用药情况来调整适宜的浓度范围。

本研究结果提示，CsA口服给药时的C0、C2与肾功能异常发生率有关，CsA C0平均值≤200 ng/ml时肾功能异常的发生率显著降低，CsA C0平均值在>200～300 ng/ml范围内的肾功能异常发生率亦显著低于CsA C0平均值>300 ng/ml的患者。CsA C2平均值≤400 ng/ml时肾功能异常的发生率显著降低，CsA C2平均值>700 ng/ml时肾功能异常的发生率显著提高。CsA静脉滴注给药期间，除血药浓度过高可致急性肾功能异常外，较高血药浓度的持续状态也会对后期肾功能产生不利影响。Cv平均值>400 ng/ml时，0～3个月内患者的肾功能异常发生率可达55%。

研究结果提示，非肾功能异常组患者CsA的Cv、C0、C2低于肾功能异常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。肾功能异常组患者的C0和C2平均值分别是非肾功能异常组的1.39倍和1.24倍。两组患者C0平均值的差异提示了肾功能异常组患者在未发生肾功能异常时期即存在CsA排泄慢、体内蓄积的个体特征，两组患者C2平均值的差异反映了CsA存在体内代谢个体差异。值得注意的是，尽管87.80%的患者SCr值进行性升高>50%发生在口服给药期间，但非肾功能异常组患者和肾功能异常组患者的Cv平均值比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示CsA的肾毒性可能具有暴露量/时间累积效应。

综上所述，我国血液病患者alloHSCT术后应用CsA期间，SCr值进行性升高>50%的发生率较高（37.27%），且与血药浓度成正相关。当平均Cv≤300 ng/ml，C0≤200 ng/ml及C2≤400 ng/ml时，对肾功能的影响较小。由此提示临床医师在临床实践过程中，必须加强对肾功能的全程监控与CsA体内血药浓度的合理化管理。在临床实际操作中，当发现肾功能指标异常時，肾脏细胞往往已经受到严重损伤，因此更应该注意“防患于未然”，采取积极的预防措施。Cv、C0和C2对肾功能异常的发生都能起到预测作用，且C0和C2的组间差异更为显著，以C0和C2为监测点预防肾功能异常具有较高的科学性和敏感性。

值得注意的是，接受alloHSCT的患者中，不同个体不同时期对CsA的敏感性和耐受性差异较大。本研究中有1例患者，连续两次测定的C0分别为1176.7 ng/ml和1399.2 ng/ml（间隔5 d），远超出C0安全范围，而未出现肾功能异常。另1例患者1个月内连续6次测定C0值介于131.0～285.2 ng/ml（均值203.97 ng/ml），C2值介于432.6～578.8 ng/ml（均值515.17 ng/ml），却在此期间出现SCr值进行性升高>50%。这种情况下，不能只依靠血药浓度监测来判断患者的病情，还需结合临床表现、实验室生化指标等结果，以做出正确的诊断。同时，该现象提示，alloHSCT术后患者发生肾功能异常的影响因素除CsA血药浓度外，尚可能与CsA累计使用剂量、患者的年龄、生理或病理状态、联合用药等有关[27]，但本研究未涉及此方面内容，今后应对相关病例继续进行研究分析，以得到更全面的结论，为临床CsA的合理应用提供依据。

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（收稿日期：2018-03-30 本文编辑：孟庆卿）