关节镜辅助下结合微创技术治疗胫骨平台骨折的效果

2018-11-28伍秀东邓刚强李文华

中国当代医药 2018年22期

伍秀东　邓刚强　李文华

[摘要]目的探討关节镜辅助下结合微创技术治疗胫骨平台骨折的效果。方法选取2011年12月～2015年12月我院收治的64例胫骨平台骨折患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，各32例。研究组实施关节镜辅助下结合微创技术治疗，对照组实施传统开放性手术治疗，比较两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、切口愈合时间、术后并发症发生率及关节活动情况（HSS膝关节功能评分）。结果研究组的切口长度短于对照组，手术时间及切口愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的并发症发生率为0.00%，低于对照组的31.25%，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的HSS评分优良率为93.8%，高于对照组的71.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论关节镜辅助下结合微创技术治疗胫骨平台骨折骨折具有复位准确、损伤小、愈合快及功能康复佳、并发症少等优点。

[关键词]胫骨平台骨折；关节镜；微创内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（a）-0021-04

Effect of arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures

WU Xiu-dong DENG Gang-qiang LI Wen-hua YANG Xiao-zhen HUANG Chun-yan

Department of Bone Surgery， Chang′an Hospital of Chang′an Town， Dongguan City， Guangdong Province， Dongguan 523848， China

[Abstract] Objective To explore the effect of arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures. Methods A total of 64 patients with tibial plateau fractures who were admitted to our hospital from December 2011 to December 2015 were selected and randomly divided into the study group and the control group， 32 cases in each group. The study group was given arthroscopy-assisted minimally invasive techniques. The control group was given traditional open surgical treatment. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， incision healing time， incidence rate of postoperative complications and joint activity （HSS knee function score） were compared between the two groups. Results The incision length in the study group was shorter than that in the control group， the operation time and wound healing time were shorter than those in the control group， intraoperative blood loss was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was 0.00%， which was lower than 31.25% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of HSS scores in the study group was 93.8%， which was higher than that 71.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arthroscopy-assisted minimally invasive technique in the treatment of tibial plateau fractures have the advantages of accurate reduction， less injury， rapid healing， better function recovery， and fewer complications.

[Key words] Tibial plateau fractures； Arthoroscopy； Minimally invasive internal fixation

胫骨平台骨折在创伤骨折中较为常见，占全身骨折的1%左右[1]。胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台，其是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，均可导致内外平台受力不均，产生骨关节炎改变。胫骨平台主要由松质骨及周围包裹的薄层皮质骨组成，易受挤压出现塌陷、劈裂骨折，导致关节面错位畸形，且胫骨平台骨折后，多数合并关节软骨、半月板、韧带等重要结构损伤。因膝关节结构复杂，胫骨平台骨折后，对于其严重程度的评估具有未知性，故而多建议手术治疗，目前，临床上应用较为广泛的手术方法主要包括传统开放手术与关节镜辅助下微创手术。近年来，随着临床技术的不断发展，锁定钢板经皮技术已被作为创伤骨科治疗的发展方向[2-4]。我科2011年12月～2015年12月应用关节镜技术结合微创经皮钢板内固定技术（MIPPO）治疗胫骨平台骨折，治疗效果满意，现进行如下报道，以便为胫骨平台骨折的治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究经医院医学伦理委员会批准，选取2011年12月～2015年12月我院收治的64例胫骨平台骨折患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组32例。所有患者均为新鲜闭合性骨折，术前常规完善各种影像学检查，诸如X线、CT、MRI检查等。研究组中，男19例，女13例；年龄23～65岁，平均（36.3±2.6）岁；致伤原因：交通事故伤25例，坠落伤3例，运动损伤4例；致伤部位：左侧17例，右侧15例；Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例，Ⅵ型2例；合并伤：合并半月板损伤8例，内侧副韧带损伤Ⅲ度5例。对照组中，男17例，女15例；年龄21～67岁，平均（37.1±2.2）岁；致伤原因：交通事故伤23例，坠落伤5例，运动损伤4例；致伤部位：左侧15例，右侧17例；Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例；合并伤：合并半月板损伤7例，内侧副韧带损伤Ⅲ度4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均自愿参与本次研究并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①经临床影像学检查确诊；②无陈旧性骨折损伤；③积极配合治疗。

1.2.2排除标准 ①合并心、肺、肝、肾功能严重障碍者；②合并血液系统疾病或凝血功能障碍者；③有精神疾病或意识障碍者；④参与其他研究或拒绝参与本次研究者。

1.3手术方法

对照组实施传统开放性手术治疗，在胫骨近端前外侧做纵行切口，行切开内骨定手术治疗。研究组实施关节镜辅助下结合微创技术治疗，均在伤后5～14 d内进行手术，手术入路及内固定方式需依据Schatzker分型。所有患者均取仰卧位，连续硬膜外麻醉，关节内灌注液选择标准3 L袋装生理盐水，常规膝关节前内、前外标准入路，清除关节腔内异物、积血，按顺序探查全关节，了解胫骨平台骨折情况。

Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折：劈裂骨折者，在膝关节前外侧做1个长约5 cm的弧形小切口，自外侧胫骨平台皮质表面剥离部分小腿前群肌，显露关节囊外骨折线，依据骨折块皮质对合情况，使用骨膜剥离器推挤皮质骨折块，并通过探钩、交换棒等行镜下撬拨复位。于关节面下方1～2 cm处，以关节线平行方向，置入2枚1.0 mm克氏针（空心钉导针）及1～2枚2.0～2.5 mm克氏针。关节镜检查骨折复位满意后，沿导针置入2枚空心螺钉固定。对于骨折块较大者，可采用MIPPO技术置入外侧平台锁定型支撐钢板进行固定。劈裂塌陷骨折者需先复位皮质骨块，并临时固定，使用前交叉韧带（ACL）重建系统定位骨折塌陷区，于平台外下方靠近骨折线皮质处，利用空心钻头（钻头直径7～9 mm）开窗钻取骨道，直达软骨下方0.5～0.8 cm，挤压、推顶塌陷骨折块复位。关节镜监视下经骨道植骨（自体髂骨或人工骨），修复软骨下骨缺损，恢复关节面支撑，纠正塌陷畸形。采用MIPPO技术置入胫骨外侧平台锁定型支撑钢板固定。针对单纯塌陷骨折者，则仅定位、开窗、经骨道植骨方法进行复位及锁定钢板固定。

Schatzker Ⅳ型骨折者：作膝关节内侧弧形小切口（约5 cm长，保护关节囊及内侧副韧带完整），骨折复位及植骨参照Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折的处理（必要时行顺内侧副韧带纤维方向微切口协助复位骨折），应用MIPPO技术置入胫骨内侧平台锁定型支撑钢板进行固定（钢板置于内侧副韧带浅面，相互间保留1～2 mm间隙，避免内侧副韧带受到挤压；锁定螺钉穿内侧副韧带处作长度约1.0 cm平行韧带纤维方向切口，保证膝关节屈曲运动中不出现韧带固定牵拉异常，在维持内侧副韧带正常功能情况下维持骨折块良好固定）。

Schatzker Ⅴ型骨折者：参照Schatzker Ⅰ～Ⅳ切口，作平台内外侧小切口（两切口间皮桥宽度>7 cm），骨折复位及植骨类似于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折的处理，两侧依次进行。关节镜下观察骨折复位满意后，应用MIPPO技术分别置入胫骨平台内侧、外侧锁定型支撑钢板牢固固定，必要时联合使用C形臂X线机床边透视了解骨折复位及内固定情况。

Schatzker Ⅵ型骨折者：参照Schatzker Ⅴ切口，显露关节外骨折线，保护关节囊与内侧副韧带，关节外双侧依次复位，使用克氏针临时固定，将干骺端与胫骨干连成一整体，变关节外骨折为关节内骨折，在关节镜的监视下进行Schatzker Ⅴ型骨折的复位、植骨（可联合C形臂X线机监视了解力线并指导骨折复位调整），满意后采用MIPPO技术置入内外侧平台锁定型支撑钢板固定。

两组患者合并伤及术后的处理措施如下。①合并伤的处理：合并内外侧副韧带损伤者可予以同期修复加强（如韧带上止点撕脱骨折，使用带线锚钉固定复位后骨折块）；合并半月板损伤者，视情况部分切除成型或缝合修复；伴有前后交叉韧带断裂损伤者二期重建处理。②术后处理：术后患肢用厚棉垫加压包扎，预防性使用抗生素至术后48 h。麻醉过后指导患者进行主动踝泵练习及股四头肌肌力锻炼。术后48～72 h开始膝关节自然弯曲练习，活动后关节局部使用冰水混合物冷疗45～60 min。术后3～7 d扶双拐离床活动，患肢不负重。术后8～12周待骨折有足够的骨痂生长后逐渐开始负重锻炼。

1.4观察指标

观察患者的手术情况，包括切口长度、手术时间、术中出血量、切口愈合时间，记录患者的术后并发症发生率。术后随访2年，评价患者的关节活动情况（HSS膝关节功能评分）。HSS膝关节功能评分[5]：根据患者疼痛、屈膝畸形、稳定性、活动度及肌力进行HSS评分，分为优、良、中及差四个等级，优为>85分，良为70～84分，中为60～69分，差为<59分。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组切口长度、手术时间、术中出血量及切口愈合时间的比较

研究组的切口长度短于对照组，手术时间、切口愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后并发症发生率的比较

研究组术后未发生神经血管损伤、感染及下肢静脉血栓形成等并发症，发生率为0.00%；对照组神经血管损伤3例，感染5例，下肢静脉血栓形成2例，并发症发生率为31.25%。研究组的并发症发生率低于对照组（χ2=11.852，P=0.001）。

2.3两组HSS评分的比较

研究组HSS评分中，优23例，良7例，中2例，优良率为93.8%；对照组优14例，良9例，中7例，差2例，优良率为71.9%。研究组的HSS评分优良率高于对照组（χ2=5.38，P=0.020）。

3讨论

解剖复位关节内骨折、恢复关节面平顺性、纠正下肢负重力线是治疗胫骨平台骨折的基本原则[6]。保护骨折周围软组织及局部血供、积极处理合并伤、早期规范功能锻炼有利于骨折愈合、减轻膝关节内外粘连、促进膝关节活动度恢复[7]。骨折复位、固定、软骨修复及关节稳定性都会对创伤性关节炎的发生产生重要作用。总结本组病例诊疗体会，认为胫骨平台骨折患者应用关节镜辅助治疗具有以下优点：①手术视野广阔，能够避免关节合并伤漏诊，对骨折复位、固定有一定的帮助；②术中清除关节内积血及炎性因子有助于减轻关节内粘连及术后肿胀，术中可有效清除游离软骨与碎骨[8]，避免出现游离体；③避免钻头、螺钉误入关节腔；④避免破坏关节囊、暴露软骨、蒸发软骨基质水分、胶原纤维断裂及蛋白多糖丢失，能够维持正常的软骨框架结构，保护软骨；⑤微创切口有利于切口快速愈合、减轻关节周围粘连，可减少关节僵硬的发生，促进关节运动功能的恢复；⑥骨膜剥离局限，保护骨折端残留血供，有利于骨折愈合，锁定钢板可有效分散应力，平台软骨下骨排钉技术可有效固定及支撑，避免骨折再次塌陷和内固定物松动，使患者能够早期进行膝关节功能康复锻炼；⑦ACL下止点定位器可精确定位平台塌陷区、建立植骨通道，对于骨折复位、充分植骨、纠正骨量缺失及塌陷畸形十分有利[9]。本组病例术后处理具备以下优点：①厚棉垫保护，在加压包扎时不至于形成死腔或关节腔积血，有助于避免组织过度肿胀及降低感染风险；②早期踝泵练习可促进静脉回流，联合抗凝有助于避免静脉血栓形成[10]；③早期关节功能锻炼可减少关节内外术后粘连，促进关节功能恢复；④弃用CPM，避免暴力锻炼损伤关节软骨及内固定松动导致骨折复位丢失，避免加重局部充血肿胀影響康复[11]；⑤早期弯膝功能锻炼具有强制性，可避免患者因疼痛恐惧延误康复造成功能恢复不良，避免反复运动加重软组织充血肿胀及疼痛；⑥局部冷疗减轻组织充血肿胀，有利于消除疲劳、酸痛不适，有助于坚持功能锻炼。

关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折优点明显，但还需注意以下事项：①术前充分完成辅助检查，有助于全面评估及制定合理治疗方案。②术前有效跟骨骨牵引纠正骨折严重移位有利于术中复位。③选择合适手术时机，排除软组织血运障碍有利于术后切口愈合。④手术顺利开展有赖于关节镜设备正常运转[12-14]。⑤术者需熟练掌握关节镜操作技术。⑥助手需要熟悉关节镜操作技术。⑦器械护士应当熟悉关节镜手术流程。⑧术者需精确掌握膝关节解剖结构，避免误伤重要结构。⑨选择合适灌注液及灌注压力，保证视野清晰，避免骨筋膜间隙综合征[15]。⑩关节镜辅助下手术较传统手术耗时更长，止血带使用时间相应延长，并及时调整止血带压力及时间，避免造成损伤。？輥？輯？訛明显移位劈裂骨折患者在进行手术时，需先利用皮质标志进行初期复位并维持（骨盆两点式复位钳），以便在撬拨复位时进行调整；？輥？輰？訛胫骨平台塌陷者应利用ACL重建系统下止点定位器进行精确定位，确保骨道（深度为软骨下骨下方0.5 cm，利于骨折复位，避免关节软骨损伤）可进行塌陷骨折复位及植骨修复[16-18]。植骨时应用磷酸钙人工骨植骨，不仅可保证关节面下骨质强度，避免再次塌陷，还可避免自体骨互相损伤，且愈合效果较佳[19]。？輥？輱？訛Schatzker Ⅴ～Ⅵ型胫骨平台骨折者需首先确保内外侧切口间皮桥宽度>7 cm，以避免皮桥缺血坏死[20]。？輥？輲？訛复杂关节脱位、胫骨平台严重的粉碎性骨折或开放性骨折者应用关节镜下手术，可能会造成操作时间及止血带时间过长，肢体过度缺血、外漏灌注液，导致骨筋膜室综合证的发生[21]。？輥？輳？訛Ⅴ型、Ⅵ型骨折者，术中可应用C形臂X线机监视，保证下肢力线的恢复。？輥？輴？訛术中为避免膝关节内侧副韧带被螺钉限制滑动功能，造成屈膝功能障碍，需适当切开螺钉穿透内侧副韧带位点。

综上所述，关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折，具有创伤小、复位满意、并发症少、康复快的优点，值得推广应用。

[参考文献]

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