窄带成像技术联合放大内镜早期诊断西宁地区咽喉癌及癌前病变的临床研究

熊向菁 王青海 付海生 李俊娟 谢添慧 刘 慧

咽喉癌是头颈部常见的1种恶性肿瘤，该病起病隐匿，因此早期诊断咽喉癌的难度较大。咽喉癌由癌前病变发展而来，病程进展时间比较长[1-2]。为此早期进行及时与准确诊断能为早期咽喉癌的治疗提供参考，改善患者的预后[3-4]。早期诊断咽喉癌及癌前病变主要采取活体组织检查、细胞学涂片和EB病毒壳抗体测定，上述方法的诊断效果不高，且应用范围有限。内镜白光模式对喉部黏膜的细微结构显示不佳，往往容易被忽略或以炎症对待[5-6]。而活检又存在一定的盲目性、且对患者的创伤性较大[7-8]。近年来研究显示，窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)通过特殊显色效果能够清晰显示黏膜表面微血管及细微腺体形态，提高内镜对发生在黏膜表面微小病变的检出能力[9-10]；并且其能便于定向指导活检，有助于恶性肿瘤的发现，在Barrett食管、结肠息肉腺瘤异型增生等部位的诊断应用比较多[11]，但是在喉部肿瘤疾病的应用还未普及。本文为此具体探讨了NBI联合放大内镜早期诊断咽喉癌及癌前病变对诊断诊断咽喉癌及癌前病变的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性、随机抽样研究方法，选取2014年1月至2017年2月在我院诊治的咽喉癌及癌前病变患者50例作为研究对象，纳入标准：临床与病理资料详实；主诉为咽喉部不适或异物感、伴或不伴有声音嘶哑、痰中带血；经电子胃镜筛查发现喉部肿物；喉部黏膜局部充血、糜烂，失去正常光泽；年龄20～70岁；具有活检病理标本；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：妊娠与哺乳期妇女；临床与病理资料缺失者；有内镜操作禁忌证者患者；精神疾病患者。其中男性28例，女性22例；年龄24～69岁，平均年龄(44.55±1.33)岁；主诉病程最短4天，最长4个月，平均为(1.44±0.34)个月；平均体重指数为(22.49±2.03)kg/m2。西宁本地患者29例，平原地区患者21例(在西宁生活时间少于1年者)。

1.2 诊断方法

选择Olympus CV-260SL的NBI主机与OlympusGIF-Q260的放大内镜，能够提供白光和NBI联合放大内镜两种观察模式。而内镜在整个检查及活检的过程中行丙泊酚静脉麻醉，同时完成近距离观察和组织活检。

在诊断中，在内镜白光模式和NBI联合放大内镜模式下取活检。患者在丙泊酚静脉麻醉后，均取仰卧位将内镜经口腔置入，直达到喉部。先在内镜白光模式下依次检查声门下、会厌、室带、杓区、杓会厌皱襞、杓间区、双侧声带等部位，在黏膜出现异常隆起呈溃疡性改变等部位摄图并取活检，再转换为NBI联合放大内镜模式，按照上述检查顺利依次检查喉部各处黏膜。在NBI联合放大内镜模式下，黏膜下层血管发出的树枝状血管表现为棕褐色，黏膜下层的毛细血管呈现出深绿色。在不同光镜模式下，斜行血管几乎垂直于上皮层向上发出毛细血管的终末分支，称为上皮内乳头样毛细血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)。

1.3 观察指标

由2名高年资内镜医师在双盲情况对不同检测方法下的图片进行分析，观察到的病变轮廓清晰度按以下标准进行评分：4分为非常清晰；3分为较清晰；2分为模糊可见；1分为看不清。IPCL分型：将不同模式下的检查结果进行分型，按照Inoue的分型标准：Ⅰ型，正常的上皮乳头内毛细血管环；Ⅱ型，上皮乳头内毛细血管环轻度扩张和延长；Ⅲ型，上皮乳头内毛细血管环较小变化；Ⅳ型，上皮乳头内毛细血管环扩张、蛇形。

所有患者均通过活检的病理组织学为金标准，分为癌前病变与咽喉癌两种。

根据NBI诊断结果，对比不同地域患者的NBI检测结果。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.00软件进行数据分析，计量数据与计数数据分别采用均数±标准差、百分比表示，对比方法为t检验与卡方分析，P<0.05代表差异显著。

2 结果

2.1 咽喉癌及癌前病变的影像学特征对比

在癌前病变中，内镜白光模式下可见团簇样排列的淋巴组织；NBI联合放大内镜模式下可清晰分辨出淋巴组织的纹理及层次，黏膜表面未见形态异常的表浅血管。而咽喉癌在内镜白光模式下可见黏膜颜色稍红，咽隐窝顶壁稍隆起；在NBI联合放大内镜模式下，可以清晰看到鼻咽部局灶性黏膜表浅血管较错乱，形态迂曲。

2.2 内镜白光和NBI联合放大内镜模式的图片清晰度评分对比

50例患者内镜白光模式的评分为(2.41±0.78)分，而NBI联合放大内镜模式的评分为(3.50±0.61)分，两者比较有显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 白光和NBI联合放大内镜模式的图片清晰度评分对比分)

2.3 NBI联合放大内镜模式的IPCL分型比较

不同内镜模式下患者的IPCL分型比较差异显著(P<0.05)，内镜白光模式下多为Ⅰ型与Ⅱ型分型，而NBI联合放大内镜模式下多为Ⅱ型与Ⅲ型分型，见表2。

表2 内镜白光和NBI联合放大内镜模式的IPCL分型比较(例，%)

2.4 诊断价值比较

内镜白光模式下诊断为癌前病变33例，咽喉癌17例；NBI联合放大内镜模式诊断为癌前病变35例，咽喉癌15例；而病理确诊为癌前病变35例，咽喉癌15例。放大内镜模式下诊断咽喉癌的敏感度与特异度为85.7%和84.2%，而NBI联合放大内镜模式诊断的敏感度与特异度为97.1%和93.3%，两者比较差异都有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 内镜白光模式和NBI联合放大内镜模式下诊断咽喉癌的敏感度与特异度比较/例

2.5 不同地域患者的NBI联合放大内镜检测结果比较

研究结果显示，西宁本地患者的NBI联合放大内镜模式的图片清晰度评分、IPCL分型、诊断的敏感度与特异度，均与中原地区患者无显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

目前随着人口老龄化、环境的污染及饮食等问题，在我国咽喉癌及癌前病变的发病率逐渐增加。癌前病变并未有特征性的临床症状，多数患者在出现吞咽困难、憋气、声音嘶哑等不适感时，临床诊断已为咽喉癌，失去了手术治疗的机会，导致生存率不高，且生活质量明显下降[12-13]。

传统的电子内镜以氙气作为照明光，又称之为白光和普通光，它包含红、绿、蓝3种颜色，波长最长的是红光(中心波长为605 nm)，其次是绿光(540 nm)和蓝光(415 nm)；光线照射组织后会发生反射、吸收和散射，光线对组织的穿透深度主要取决于波长，波长越短，穿透深度越小，反之越深[14-15]；随着内镜技术的不断更新，NBI内镜使用光栅过滤去除了普通光内镜中波长最长的红光，只释放出波长较短的蓝光和绿光，进而使得照射光穿透的深度被限定于组织表层，使得黏膜表层的毛细血管及黏膜的微细结构得到放大、强调[16-17]，便于进一步观察。同时，NBI实现了对浅表赘生物微血管形态及纹理改变的可视化观察，显著提高了黏膜毛细血管形态的对比度；增加了咽喉癌及癌前病变的早期诊断准确率[18]。本研究50例患者在放大内镜模式的评分为(2.41±0.78)分，而在NBI模式的评分为(3.50±0.61)分，对比有显著差异(P<0.05)。主要在于NBI内镜能够增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度，清晰显示出黏膜表层细微结构及血管形态，从而准确地识别肿瘤表面血管的增生，从而提高图片显示清晰度。

咽喉癌的病理改变主要在于粘膜上皮及毛细血管形态结构的改变，在镜下以片状糜烂、斑块、结节、粗糙及增厚等表现为主。有学者研究发现咽部恶性病变的NBI特点是病变部位呈现边界清楚的棕色斑点区域，这些斑点在组织学上证实是扩张的毛细血管，这种发生在肿瘤上皮的微血管增殖方式在常规放大内镜模式下很难发现[19]。本研究显示不同内镜模式下患者的IPCL分型对比差异也有统计学意义(P<0.05)，放大内镜模式下多为Ⅰ型与Ⅱ型分型，而NBI模式下多为Ⅱ型与Ⅲ型分型。主要在于NBI模式能有效根据IPCL的分型，判断病变最严重的位置。

内镜的发明为疾病的诊断与治疗带来了前所未有的变革，因咽喉癌早期形态改变轻微，不易发现，仅通过普通内镜检查常容易漏诊[20-21]。而NBI作为1项较新的内镜技术，其根据内镜下观察消化道病变主要在于观察粘膜血管纹理、粘膜表面形态及中下层结构，对目前咽喉癌的早期诊断是1种有效的补充[22-23]。本研究放大内镜模式下诊断咽喉癌的敏感度与特异度为85.7%和84.2%，而NBI联合放大内镜模式诊断的敏感度与特异度为97.1%和93.3%，对比差异都有统计学意义(P<0.05)。但目前对于NBI诊断鼻咽癌尚没有统一的标准，判断病变还需操作者积累经验，在这个过程中需要避免造成漏诊，从而延误治疗时机。

总之，NBI联合放大内镜诊断咽喉癌及癌前病变能清晰显示病变特征，有效判定上皮内乳头样毛细血管袢分型，提高诊断敏感度与特异度，具有很高的临床实用价值。