1例多次肠道术后致重度营养不良的营养支持治疗

刘云杰，刘 凯，黄茂涛，李 硕，彭婷婷

胃肠道手术后患者因创伤大、术后禁食时间长，易导致肠功能衰竭，并引起营养不良，目前对此类患者进行肠内营养已经得到广泛重视[1]。解放军452院收治1例阑尾切除术后患者，术后因肠梗阻及肠粘连导致多次手术，引起重度营养不良。该患者在医院经营养评估，给予肠内营养，并逐渐过渡到肠外营养，最终维持肠外营养+自主营养，其营养学指标显著好转，获得满意效果，现将对其营养治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者周某，女性，30岁，2014年9月16日入院。患者10余年前曾行阑尾切除术，后出现肠梗阻，2007年、2011年两次行“肠粘连松解术”，2012年行“肠粘连松解术+回盲部切除术+结肠大部分切除术+末端回盲造口术”及经皮经胃造瘘术（PEG）。入院时患者营养状况差，生活不能自理。查体：生命体征正常。消瘦面容，身高154 cm，体重42 kg。腹壁正中可见一长约15 cm陈旧性手术瘢痕，右下腹造口通畅；无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；移动浊音阴性；双下肢无水肿。

诊断：重度营养不良；阑尾切除术后；肠粘连松解、回盲部及结肠大部分切除、末端回肠造口术后；肠功能衰竭。入院后采用营养风险筛查2002（NRS 2002）对患者进行营养评估，评分为4分：存在营养风险。

1.2 营养支持治疗 （1）营养治疗方案：日供给能量=基础能量消耗（BEE）×活动系数（1）×体温系数（1）×应激系数（1.2）。使用人体成分分析仪InBody S10（韩国Biospace有限公司）测定BEE。其中蛋白质提供能量占总能量的15%～20%，脂肪提供占25%～30%，碳水化合物提供占50%～60%，热氮比为 100～150∶1。 （2）营养治疗过程：入院后，因患者一般情况差，表现为中重度贫血，低蛋白血症，且反复恶心呕吐。为尽快改善营养状况，给予肠外营养（PN）联合肠内营养（EN）治疗。PN：20%脂肪乳注射液250 ml，复方氨基酸注射液18AA-Ⅶ 250 ml，葡萄糖200 g，静脉滴注，1次/d；EN：百普力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司]250 ml鼻饲，1次/d。半月后，采用全肠内营养（TEN）方案：百普力1500 ml/d。10月13日患者出院。出院后继续TEN方案。半月后加用能全力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司]250 ml/d+百普力1250 ml/d。1个月后，使用能全力500 ml/d+百普力1000 ml/d。并逐渐减少百普力用量，过渡到能全力1500 ml/d，并经口进流质饮食（牛奶、米汤等 200～500 ml/d）。2015年10月起，开始加食少量固体饮食（米饭+瘦肉，总量约 50 g/d）+流质饮食（牛奶、米汤等 200～500 ml/d），并给予能全力1000 ml/d。（3）输注途径：肠内营养液采用输注泵输注。（4）营养状况评估指标：实验室指标，包括血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、钾、钠、葡萄糖；体格检查指标：体质指数、三头肌皮褶厚度、小腿围、上臂围、上臂肌围等。采用主观整体评估（SGA）法，评估内容包括：体重变化、进食量变化、胃肠道症状、活动能力改变、疾病状态下的代谢需求、皮下脂肪的丢失、肌肉消耗。评估等级分为[7]：A=营养良好，B=轻-中度营养不良，C=重度营养不良。本例入院时评估等级为C级。

2 结果

患者在医院消化内分泌科住院近1个月后，各项营养学指标和体格检查指标均较入院时好转，SGA等级也从C改善到B。此后患者院外一直坚持肠内营养加自主进食流质食物，各项营养指标进一步好转，HGB、ALB、PA改善至基本正常，三头肌皮褶厚度、小腿围、上臂围、上臂肌肉分别进一步好转，患者生活能自理，能参加轻体力活动。见表1、2。

3 讨论

本例历经多次腹腔手术，导致回盲部以及大部结肠被切除。由于目前没有相关营养支持治疗指南，因此，参考“炎症性肠病营养支持治疗专家共识”中的营养支持方案[2]。肠道不同部位病变对营养摄入有不同程度的影响，小肠吸收营养作用大于结直肠，回肠作用大于空肠。肠黏膜能有效预防肠道细菌易位，是人体重要免疫器官[3]。所以，EN更符合生理需要，且并发症少，能促使胃肠功能早日恢复[4]。EN能更好地维持肠道营养、代谢、免疫以及屏障功能[5]，对于改善患者营养状况及生存质量具有重要的意义。本例入院初期，因一般情况差，胃肠功能极度低下，暂给予PN+EN方案，待患者症状好转后改为EN，并最终过渡到EN+自主饮食。根据专家共识[2]，肠功能衰竭患者应进行营养风险筛查。营养状况的客观评定主要包括静态和动态两种方法。其中静态指标在临床上易于掌握，包括身高、体重、体质指数(BMI)、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、ALB 等[2]。

表1 入院后主要实验室指标变化情况

表2 体格检查及SGA评分变化情况

肠内营养的要素包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、蛋白质、维生素、矿物质等[6]。在针对该患者的肠内营养制剂中，主要采用能全力和百普力两种营养制剂。百普力适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，但不能或不愿吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的患者。能全力是1种以整蛋白为基础的肠内营养制剂，适用于大手术后及营养不良患者的营养支持。

通过营养支持治疗，本例一般情况好转，主要营养状况指标及实验室检查指标均得到明显改善，表明对于已经造成严重肠衰竭的患者，积极的EN能显著改善其生存状态及生活质量。