两种手术入路的咽旁间隙肿瘤切除术效果对比分析

庹红莲，刘昌庭，陈传平

咽旁间隙是腮腺与咽肌环及咀嚼肌群间共同围成的脂肪间隙，此处患肿瘤的概率约为头颈部肿瘤的0.5%[1]。由于此处解剖位置内含神经、淋巴结、疏松结缔组织、颈动脉鞘等重要结构，较为复杂且隐蔽，肿瘤组织来源多样。原发性咽旁间隙肿瘤恶性程度差异较大，但80%的为良性[2-3]。咽旁间隙肿瘤的主要治疗方式为手术治疗，其中颈侧腮腺入路、常规颈侧入路等经颈部入路又是其最为主要的手术入路方式，具有安全可靠、术野清晰等优点，对大多数的咽旁间隙肿瘤患者均适用[4]。但是存在手术创伤大、术后切口不美观、损伤面神经风险等不足[5]。随着内镜技术的发展及医疗技术的提高，经口内入路也逐渐应用于咽旁间隙肿瘤切除[6]。本研究通过对比分析经颈入路与内镜辅助下经口入路切除治疗咽旁间隙肿瘤的临床疗效，旨在为临床选择合理的手术方式提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择医院2013年10月～2017年11月收治的80例咽旁间隙肿瘤患者临床资料进行回顾性分析，根据手术入路方式的不同分为经颈入路组、经口入路组。其中经颈入路组40例，男22例，女 18 例，年龄 25～70（43.75±3.58）岁；经口入路组 40 例，男 21 例，女 19 例，年龄 26～71（44.85±3.62）岁。两组上述一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经 MRI、增强 CT、颈部 CT 等辅助检查及病理检查确诊为咽旁间隙肿瘤；（2）符合相关手术治疗指征。排除标准：（1）张口困难或合并口腔疾病；（2）合并严重心肝肾功能障碍；（3）伴有严重的意识障碍或急性感染者。

1.2 治疗方法 两组均给予全身麻醉，经颈入路组做一颈侧切口，逐层分离肿瘤周围组织，切除肿瘤，常规留置引流管后，逐层缝合。经口入路组利用开口器暴露咽腔，在内镜辅助下行咽旁切口，从软腭或齿龈径路，分离肿瘤四周的颈膜肌肉、咽部黏膜等软组织，切除肿瘤，待未见明显出血后，常规留置引流管，缝合黏膜切口。

1.3 观察指标 统计两组的肿瘤切除情况（分为完整切除和部分残留）、术后引流量、引流管留置时间、住院时间及并发症发生情况等。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肿瘤切除情况比较 两组肿瘤完整切除率和残留率比较无明显差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组肿瘤切除率比较［n(%)］

2.2 两组引流及住院时间比较 两组引流液的颜色均为正常，经口入路组的术后引流量、引流管留置时间、住院时间均少于经颈入路组（P＜0.05，表2）。

n=40)表2两组引流及住院时间比较(

2.3 两组术后并发症比较 经口入路组术后出现1例伤口感染，经颈入组发生8例一过性的神经损伤，两者术后并发症发生率比较有统计学差异（P＜0.05，表 3）。

表3 两组术后并发症发生比较［n(%)］

3 讨论

咽旁间隙血管神经较为丰富，解剖位置复杂且深，故发生在这里的肿瘤组织来源多样。手术切除治疗是咽旁间隙肿瘤治疗的“金标准”，但手术难度较大，术后易发生神经损伤等并发症[7]。故对于手术操作者的水平要求较高，其必须明确咽旁周围血管及神经的种类、关系、位置及走行，以在手术中可避免或减少术后并发症发生[8-9]。另一方面，咽旁间隙还存在手术视野不足、操作空间小、止血较难等难点，故完整的切除肿瘤存在一定困难。为实现根治性切除治疗，降低并发症的发生，近年来临床常借助内镜进行切除[10]。经颈入路肿瘤切除术是咽旁间隙肿瘤传统的手术入路方式，对大部分的咽旁间隙肿瘤患者均适用，其优点是：（1）手术操作空间大，视野暴露清楚；（2）可较好的保护颈内、外动脉；（3）易将肿瘤边缘血管分离，止血方便[11]。但是可给患者带来较大的手术创伤，且术后切口瘢痕较大，给患者带来心理负担。加之在术中为了将肿瘤完整切除的需要，需要切断一些神经、血管，增大面神经损伤的危险性[12]。

传统观念认为，经口入路不适合咽旁间隙肿瘤切除，因其存在张口限制、视野小、止血困难等不足，加之其在口咽部做切口，引起术后感染的风险大，故不作推荐[15]。随着内镜技术的发展及对咽旁间隙解剖结构认识的不断提高，内镜辅助下经口入路为咽旁间隙肿瘤切除提供了新的治疗思路[13]。借助内镜的优质照明系统，可弥补经口入路术野不足的缺点，其可为手术提供清晰、全方位的视野，且可借助双极电凝技术进行有效的止血，减少咬合力下降、腮腺被切除等并发症[14-16]。

在本研究结果中：两组咽旁间隙肿瘤完整切除率及残留率比较均无差异（P＞0.05）,表明两种手术入路方式均能有效的切除咽旁间隙肿瘤，疗效相当。但经口入路组的术后引流量、引流管留置时间、住院时间均少于经颈入路组（P＜0.05），表明内镜辅助下经口入路手术创伤较小，故引流量、引流管留置时间、住院时间均较少。而在术后并发症中，经颈入路组一过性的神经损伤发生率高于经口入路组，而伤口感染率两组无显著差异。提示对拟行经口入路切除术的患者，术前口腔清洁准备尤为重要[17]。

但是对于经口入路切除咽旁间隙肿瘤目前还存在争议，有学者认为，经口入路只适合切除内上型的咽旁间隙良性肿瘤，对于浸润程度较深的肿瘤不易切除，可增加复发率及大出血的危险性，故临床还应根据肿瘤的良恶性、肿瘤大小、浸润深度、与边缘组织情况等进行综合选择[18]。

综上所述，经颈与经口入路两种术式切除咽旁间隙肿瘤效果相当，但内镜辅助下经口入路可缩短术后引流管留置时间，减少并发症的发生，患者恢复更快。但是本研究存在样本量少、未对肿瘤进行分类等不足，有待进一步的深入研究验证。