胸腔镜肺癌根治术后不同胸腔引流量下拔管的效果观察

吴 斌，陈海生

非小细胞肺癌占肺癌总数的80%左右[1]，手术是治疗非小细胞肺癌的主要方式，胸腔镜肺癌根治术是一种微创手术，可以减少对机体的损伤，有利于术后恢复。术后胸腔引流是胸外科手术后的一种标准程序，影响患者术后快速康复的主要因素之一。传统胸腔引流量拔管指征是100 ml/d[2]，若达到此指征，患者需住院5 d～1 w的时间，不符合外科快速康复的要求，且胸腔引流管长时间放置会增加患者的疼痛及感染概率[3]。若早期拔出引流管，会避免以上问题，但过早拔出引流管会导致患者胸腔积液，需要再次行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。引流管具体拔管指征目前缺乏循证医学证据，多依据外科医师的个人习惯及经验，临床不统一[4-5]。本研究探讨了不同胸腔引流量下拔管对胸腔镜肺癌根术预后的影响，拟探讨合适的胸腔引流量作为拔管指征，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2013年1月～2016年12月医院收治的103例行肺癌根治术的非小细胞肺癌患者，根据入院先后顺序分为4组，其中2013年1～12月收治的为A组，2014年1～12月收治的为B组，2015年 1～12月为 C组，2016年 1～12月为 D组。纳入标准：术前凝血功能正常，术中无广泛致密粘连，顺利完成肺癌根治术。排除标准：术前、术后出现肾病综合征；并发充血性心力衰竭、肝硬化、慢性肾功能不全、肾功能衰竭；术后有血胸、气胸或乳糜胸；肺持续漏气＞6 d；胸部X线提示严重肺部感染，术后出现心脑血管意外、支气管胸膜瘘。4组的性别、年龄、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、肿瘤病理类型及分期、引流类型比较无统计学差异（P＞0.05）。本研究所有患者知情同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 4组均行胸腔镜肺癌根治术，术后由观察孔置入1根28F多侧孔胸腔引流管至胸腔底，行胸腔闭式引流术，引流管接气分离水封瓶，术后口服吗啡缓释片止痛治疗。同时实施围手术期肺保护措施，术前3～7 d用雾化吸入治疗，2次/d；术后行咳嗽训练及呼吸训练，3次/d，20 min/次。术后拔管指征：A 组（28 例）为＜100 ml/24 h，B 组（22 例）为＜200 ml/24 h，C 组（27 例）为＜300 ml/24 h，D 组（26 例）为＜450 ml/24 h。

1.3 观察指标 统计4组的术后住院时间、术后胸腔穿刺和再次置管比例、术后吗啡用量以及并发症情况（包括肺部感染、气胸、胸膜残留、脓胸、皮下气肿等）；在拔管后24 h，行胸部X线片检查去，判断胸腔积液情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以百分率和例数表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析和两两t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组术后住院时间和相关指标比较 B、C、D组的术后住院时间明显短于A组（P＜0.05），而B、C、D组间比较无统计学差异（P＞0.05）；D组拔管后胸腔积液比例、术后胸腔穿刺比例明显高于A、B、C组（P＜ 0.05），而 A、B、C 组间比较无统计学差异（P＞0.05）；4组术后再次置管比例对比无统计学差异（P＞0.05）。A、B组拔管24 h后无胸腔积液；C组拔管24 h后，1例出现胸腔积液，但无明显症状，出院1 w后复查积液自行吸收；D组拔管后24 h，7例出现胸腔积液，1例无明显症状，出院1 w后复查X线积液自行吸收，6例行术后胸腔穿刺，1例再次置管，出院后1 w复查无胸腔积液。见表1。

表14 组术后住院时间和相关指标比较

2.2 4组术后并发症比较 A组术后并发症发生率 为 17.9% （5/28），B 组 为 18.2% （4/22），C 组 为22.2%（6/27），D 组为 26.9%（7/26），4 组间比较无统计学差异（P＞ 0.05）。

2.3 4组术后吗啡用量比较 A组术后吗啡用量为（237.1±67.2）mg，B 组为（219.4±58.9）mg，C 组为（186.4±54.3）mg，D 组为（178.2±49.2）mg，A、B 组间及C、D 组间比较无统计学差异（P＞ 0.05），C、D 组的吗啡用量明显低于A、B组（P＜0.05）。

3 讨论

胸腔引流管是影响患者术后快速康复的主要因素之一，术后早期拔除引流管可减少术后疼痛及住院时间，但具体以多少胸腔引流量作为拔管指征，目前尚无定论[6]。

本研究结果表明，B、C、D组的术后住院时间低于A组，而B、C、D组间比较无统计学差异；D组术后胸腔穿刺比例、拔管后胸腔积液比例明显高于A、B、C 3 组，A、B、C 3 组间比较无统计学差异，表明以引流量＜200 ml/24 h、＜300 ml/24 h 及＜450 ml/24 h作为拔管指征时，会明显缩短患者的术后住院时间。但引流量＜450 ml/24 h作为拔管指征时，会增加患者术后的胸腔穿刺比例，表明该组患者发生胸腔积液风险大，而术后再次行胸腔穿刺引流会增加患者的痛苦，不利于术后恢复。B、C、D组的并发症发生率虽高于A组，但组间差异无统计学意义，表明与传统胸腔引流指征对比，以24 h引流量＜200 ml、＜300 ml及＜450 ml作为拔管指征未显著增加并发症风险。

A、B组拔管后24 h无胸腔积液，无需行胸腔穿刺；C组拔管后，1例出现胸腔积液，但无明显症状，故未行胸腔穿刺，复查后积液自行吸收；D组拔管后24 h，7例出现胸腔积液，1例无明显症状，出院1 w后复查X线积液自行吸收，6例行术后胸腔穿刺，1例再次置管。表明以＜100 ml/24 h、＜200 ml/24 h作为拔管指征，术后发生胸腔积液的风险很低，安全性较。D组术后胸腔穿刺比例较高，可能是由于D组胸腔引流管拔除过早，胸腔积液引流不充分，从而导致拔管后出现胸腔积液，使得患者须行胸腔穿刺，甚至再次胸腔置管[7]，也说明过度降低胸腔引流量标准作为拔管指征，会增加患者术后胸腔积液的风险。

术后疼痛是阻碍患者术后康复的主要因素之一。胸部手术后，胸腔引流管会刺激肋间神经及膈神经，产生疼痛，且使得疼痛除向胸、腹壁放射外，会经过膈神经放射至肩部，疼痛较为强烈，患者需用到吗啡进行术后镇痛。本研究结果表明，C、D组的术后吗啡用量明显低于A、B组，是因为以引流量＜300 ml/24 h或 ＜450 ml/24 h作为拔管指征时，缩短了术后拔管时间，减少了引流管的刺激，使得吗啡用量减少。而以200 ml/24 h作为拔管指征时，虽然患者术后吗啡用量稍多，疼痛稍高，但并未增加患者的术后住院时间。

综上所述，胸腔镜根治术后以引流量＜200 ml/24 h作为拔管指征为宜，胸腔积液的风险低，且可缩短患者住院时间，虽然患者术后疼痛稍高，但临床安全性较好。