高频rTMS联合NMES治疗脑卒中后吞咽功能障碍的效果观察

宋昌鹏，李广路，张 静

脑卒中后，患者多出现吞咽功能障碍，发病率达到31%左右[1]，极易导致营养不良、支气管痉挛、脱水、鼻塞等并发症，对患者的生命健康和生活质量造成严重影响。临床对脑卒中后吞咽功能障碍治疗包括药物治疗、针刺治疗、电磁刺激、冷刺激等。但药物治疗效果不明确；冷刺激并非对所有患者均有效，少数患者治疗后病情恶化；针刺治疗对针刺深度、方向和手法要求较高，难以普及[2]。近年来，电磁疗法用于脑卒中后吞咽功能障碍受到广泛关注。本研究探讨了rTMS联合NMES对脑卒中后吞咽功能障碍的临床疗效，拟为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2015年2月～2018年2月于医院就诊的卒中后吞咽功能障碍患者81例为研究对象，均符合我国制定的脑卒中诊断标准，且经过脑CT或MRI确诊为脑卒中，并经视频透视吞咽检查确认有吞咽功能障碍。排除标准：意识模糊；合并不稳定心律失常及其他严重的器质性疾病；有精神病史。按照患者首诊的顺序编号，采用随机数字法分为两组。对照组：40例，男21例，女19例；58～78（63.23±13.43）岁；脑出血 18 例，脑梗死 22 例；合并症：高血压19例，糖尿病11例，高脂血症10例。观察组：41 例，男 24 例，女 17 例；54～79（62.56±14.23）岁；脑出血20例，脑梗死21例；合并症：高血压22例，糖尿病14例，高脂血症5例。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），患者及家属对本研究均知情同意自愿参与，并经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 （1）对照组：采用神经肌肉电刺激治疗仪（型号：Tens-21，日本株式会社好玛公司）行NMES治疗。参数设置：双相输出波，波幅0～25 mA、波宽 700 ms，刺激强度 8 mA，固定频率 40～80 Hz。共两个输出通道，各有一个电极。将第一电极置于患者舌骨上方；第二电极挨着第一电极下方，置于甲状软骨上切迹的上方。治疗时边刺激，患者边做吞咽动作，以患者可耐受刺激强度为准。如患者有轻度刺痛感、烧灼感和抓挠感，表明收缩运动达到适当水平。治疗1 h/次，1次/d，每10 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。（2）观察组：在对照组治疗的基础上，采用重复高频颅磁刺激仪（型号：MaglitePro30，丹麦丹迪公司）行高频rTMS治疗。先进行NMES治疗，间隔1 h后行rTMS治疗。使用8字线圈，最大磁场强度为2.5 T，单侧内径为10 mm，外侧内径为50 mm。患者保持身体放松，取坐位，选取头颅前外侧运动皮质和中央前沟的运动前区，调节治疗参数。频率5 Hz，刺激强度80%MT，刺激时间1 s，刺激间隔20 s。治疗20 min/次，1次/d，每10 d为 1个疗程，连续治疗2个疗程。1个疗程治疗后休息2 d，再开始下个疗程。

1.3 观察指标 治疗前和治疗2个疗程后，评价患者下列指标：（1）吞咽功能：采用标准吞咽功能评定量表（SSA）评价[3]，共 3 项：第一项：最低 8 分，最高23分，观察记录患者意识、呼吸及唇部的闭合、头与躯干控制、自主咳嗽等；第二项：最低8分，最高12分，患者吞咽水3次，观察记录患者吞咽时的喘鸣、重复吞咽及其经后喉功能；第三项：最低5分，最高12分，患者以上2项内容全部达标后，要求患者喝60 ml水，观察吞咽时间、是否出现咳嗽等情况。3项计总分，分数越低，吞咽功能越好。（2）吞咽障碍程度：采用洼田饮水试验评价[4]，患者取舒适体位，按习惯喝下30 ml温水，观察患者饮水经过并记录时间，分级：1级（5分），一次饮下不呛水；2级（4 分），两次饮下不呛水；3 级（3 分），一次饮下有呛；4 级（2 分），≥两次饮下有呛；5 级（1 分），呛咳，难以全部咽下。（3）经口摄食功能：采用功能性经口摄食量表分级（FOIS）评价[6]，根据吞咽食物形态及营养摄取途径分为7级，1级：无法经口进食；2级：管饲可进食少量食物或液体；3级：管饲可经口进食液体或单一质地食物；4级：可经口进食单一质地食物；5级：经特殊准备后经口进食多种质地食物；6级：无需特殊准备，可经口进食，对特殊食物有限制；7级：不限食物质地，能经口进食。（4）临床疗效评价标准[5]：痊愈：饮水试验 1级，吞咽困难消失；有效：饮水试验≤2级，但较治疗前提髙≥1级，吞咽困难明显改善；无效：饮水试验评定≥3级，吞咽困难未明显改善。治疗总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床症状评分比较 治疗前，两组吞咽功能、吞咽障碍和FOIS分级评分比较均无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组吞咽功能评分均降低，吞咽障碍和FOIS分级评分均升高，且观察组改善幅度显著大于对照组（P＜0.05，表1）。

表1 两组治疗前后临床症状评分比较

2.2 两组临床疗效比较 治疗后，观察组的总有效率显著高于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组临床疗效比较［n(%)］

3 讨论

NMES是采用脉冲电流刺激吞咽功能，使神经肌肉接头与运动终板产生外周运动神经的去极化，刺激肌肉后扩张食胃管，可有效改善吞咽功能。其作用机理是，对运动神经的下行轴突直接作用，使得轴突细胞壁处于去极化产生动作电位，令肌肉可正常收缩[7]。更为重要的是，电刺激神经肌肉可有效改善喉咙周围的血液循环，促进自主运动恢复，防止肌肉萎缩。通过低频电刺激患者舌骨上肌群，可有效抵抗重力，使得患者喉部上抬，训练舌骨上肌群力，增加皮质电信号输入，重塑其运动皮质功能。

有研究表明，低频重复经颅磁刺激对皮层兴奋产生抑制效应，而rTMS可产生兴奋效应。5 Hz高频rTMS可产生兴奋效应，调控大脑皮质对吞咽功能的控制，促进吞咽功能改善[8]。本研究结果表明，治疗后，两组的吞咽功能及吞咽障碍均得到显著改善，观察组优于对照组，观察组治疗总有效率也显著高于对照组（P＜0.05），表明NMES与rTMS联合治疗可更有效改善患者的吞咽功能，消除吞咽障碍，提高临床疗效。

脑卒中患者会出现摄食困难、进食欲望下降甚至不能纳食；或者患者容易流涎，食物易从口中漏出，或患者咀嚼无力，无法形成食团，导致食团难以成形；或食物进入气管后导致咳嗽甚至窒息[9]。本研究对治疗前后两组经口摄食功能分级的比较发现，治疗后两组分级均升高，但观察组显著高于对照组（P＜0.05），表明NMES与rTMS联合治疗可增加患者经口摄食量，使患者可食用食物种类增多，生活质量提高。

综上所述，高频rTMS联合NMES治疗脑卒中吞咽功能障碍，可有效改善患者的吞咽功能，减轻吞咽障碍，提高临床疗效，提高患者生活质量，值得推广应用。