群体性化学中毒事件院内急救护理关键要素的质性研究

唐红玉，王吉平，李 珂

（1.复旦大学附属金山医院，上海 201508；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

突发群体性化学中毒事件是指化学物质在生产、储存、运输、使用等过程中突然大量错放或泄漏，经人的呼吸道、消化道、皮肤或黏膜进入机体，引起机体功能性或器质性病理改变，导致暂时性或永久性健康损害而发生的成批伤病员（≥3人）中毒甚至死亡事件［1］。据统计，2010—2014年我国共发生危险化学品事故326起，死亡人数2 237人，平均每年发生约65起，死亡447人［2］。该类突发事件具有波及范围广、致伤人数多等特点，加之危险化学品有其特殊的致伤作用和特点，使得相关接收伤员医院的救护工作面临巨大挑战。目前国内研究多集中于危险化学品中毒伤病员的现场处置以及院内医疗用药，较少提及护理工作应当关注或注意的地方［3］。本研究旨在通过质性研究的方法收集护士参与医院内救治群体性化学中毒事件患者的实践经验，提炼救护关键环节，为相关事件院内救护方案的构建提供现实依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 2017年4—7月，采用目的抽样法，纳入访谈对象13名，均为女性，工作年限3～33年，均来自同一化学伤害事故医疗救治中心。纳入标准：参与过至少1次群体性化学中毒事件的院内急救工作；从事临床护理工作≥5年或从事急诊工作≥2年；自愿参加本研究。样本量的确定以资料饱和为原则［4］。访谈对象基本资料，见表1。

表1 访谈对象基本资料 （N＝13）

1.2 资料收集 采用半结构化深入访谈法。研究小组在研读相关文献的基础上，制订半结构式访谈提纲：①谈一谈曾经参与过的群体性化学中毒事件院内救护经历；②在救护过程中您都参与哪些工作？③群体性化学中毒事件的院内救护流程是什么样的？与普通群体伤救护相比有何特殊之处？④若再次参与此类事件的院内救护，您认为应当关注或改进哪些方面？在正式访谈前向访谈对象解释本研究的目的及方法，以征得其支持并约定访谈时间、地点。选择安静、舒适、不受干扰的急诊科会议室作为访谈地点。正式访谈时，再次向访谈对象说明访谈目的，签署书面知情同意书，并在征得同意后使用录音笔进行现场录音，每次访谈时间为30～60 min。

1.3 资料分析 访谈结束后的24 h内将访谈录音进行转录形成文字稿，建立档案文件。采用QSR NVivo 11.0中文版对资料进行分析、编码。资料分析法包括：①将录音资料转录成书面文字资料；②详细记录并仔细阅读所有访谈资料；③设计分类纲要；④对访谈资料进行编码；⑤提炼主题；⑥将所有结果返给受访者处求证［4-5］。

2 结果

共提炼出与群体性化学伤病员院内急救有关的主题6个，主要包括组织管理及专业救护两个关键方面。2.1 合理配置护士人力资源 受访者表示，突发群体性化学伤害事件伤员的抢救工作通常需要多部门、多科室人员进行协作。N4：“我们化学伤害救治中心的成员主要来自3个科室，职业病防治科、烧伤科和急诊科。”医院管理者应当根据群体性化学中毒事件的伤员人数、伤情严重程度等调配救护小组成员。N10：“如果死亡和危重患者有1例突发公共事件，就我们急诊抢救室内部解决；如果死亡和危重患者不少于3例，就由我们科护士长在门急诊内部进行人力资源调配，并向护理部汇报；如果（是）死亡和危重患者超过5例的重大或特别重大人员伤亡事件，就由护理部根据实际情况做全院护士调配。”人力资源安排要根据情况确保一定的护士与患者配比。N4：“这些年我们总结出了自己的经验，支援护士跟我们急诊科护士1∶1配置，急诊护士和危重患者是（1～3）∶1配备。因为护理1例危重患者时，通常1名急诊护士加上1名支援护士的话还是有点忙的，蛮吃力的，所以（应该）看情况安排护士……”访谈结果显示，支援护士存在不熟悉急诊环境以及抢救技术不熟练等问题。N7：“因为我们是从其他科室调过来的，那么本身我对抢救室的流程没那么熟悉，护理记录怎么书写也不是很清楚……”N8：“有的支援护士来了看到一大群化学伤患者就不知道怎么办了，因为她没遇到过这种情况。”因此需做好支援护士的组织管理工作。N4：“支援护士来了急诊室要签到，签到以后由护士长来安排你在什么岗位，因为要根据你的工作性质安排你在哪个岗位……你所负责的患者从头到尾处置结束了以后你（支援护士）才能签字离开，如果还有患者的话（就需要）继续处置患者……”。

2.2 做好个人防护 受访护士表示在救治群体性化学中毒事件患者时，会担心残留危险化学品是否会对自身产生危害。N8：“我们首先要评估一下这个化学品对我们人体有没有危害，他（患者）是携带者……如果化学品弥散在空气中会不会对别人有影响。那次我们救治一批环氧乙烷中毒患者（时）就闻到空气中有味道，吸到这种气体会不会对我们医护人员个人有什么影响？这是我们比较顾虑的问题。”但是由于意识不足、知识缺乏或抢救时间紧迫等原因导致院内急救过程中个人防护往往不充分。N12：“我们肯定是以患者生命安全为第一，想不到说接触这个人会引起我后续发生什么反应，当时抢救的时候真的也没有考虑这些。”N4：“我们自身保护做得还是很欠缺的，上次光气吸入事件是医师提醒我们都把口罩戴好，因为我们对于这一方面（防护的）知识、意识可能差一点；虽然我们有一次性防护服，但是总感觉碰到H7N9等传染病的时候才需要穿。”多数受访者认为在救治群体性化学中毒患者过程中应当增强自我防护意识，医院管理者也应关注医护人员的安全，可以采取戴口罩、手套等进行标准防护，必要时还应穿戴防护服。N12：“因为这种化学物质对我们人体肯定也会有损害，医护人员除了保障患者安全，也要做好自我保护，比如戴好手套，不要用手去触摸患者身上这种液体呀、衣服啊……”

2.3 尽早实施洗消 有的危险化学品会对皮肤产生损伤，多数受访者表示应当评估患者的受污染情况，对于皮肤接触者应及时采取洗消处置措施。这也是群体性化学中毒事件患者院内急救处置的特殊环节。首先应当评估患者的生命体征及受污染情况以决定对患者实施洗消的时机和方法。N4：“当然是越早洗消越好，最好是在事故现场……患者到了急诊我肯定是先评估患者情况啊，如果是不灵光了，我肯定是先把他拉进抢救室对吧；如果是情况还可以的，我肯定是建议他先洗消……”N8：“应当在患者生命体征平稳的情况下进行洗消，其实在院前当场就应该洗消，不然到我们院内的话那就是二次污染……病情允许的（患者）在分诊好以后治疗前就洗消……”针对不同的化学物质中毒可以视情况采取适当的洗消方法，同时注意对患者衣物进行统一处理以免引发二次污染。N3：“能用清水进行洗消的化学品，我们对患者全身皮肤（进行）擦拭，这样做最主要的目的是减少毒物的吸收。我们急诊有个洗消室，有专门的洗消设备可以进行洗消。”N10：“如果患者身上有粘上化学品，我们就是先要帮他把衣服去除……把他的衣服装在马夹袋里，然后贴上名字，做好登记统一保管。”

2.4 加强病情监测 化学中毒患者病情变化迅速，应当随时随地评估患者的病情，及时采取抢救措施。N4：“病情观察非常重要，因为这些患者的病情变化很快，像亚硝酸盐中毒的患者会出现口唇紫绀、四肢末梢循环差的情况，所以观察一定要到位，然后及时汇报。”N8：“护士第一时间观察这个患者病情有变化了，那么第一时间通知医师进行抢救，这样抢救时间就缩短了，对患者也是有好处的……”。

2.5 重视气道管理 化学吸入性中毒或吸入性灼伤患者常表现出典型的气道吸入性损伤症状，应当重点监测呼吸情况，做好气道管理，必要时配合医师进行气管插管甚至气管切开。N8：“那次环氧乙烷中毒事件我接诊的第1例患者呼吸急促、感觉马上要呼吸衰竭了，我第一反应就是有可能马上就要对他进行气管插管。”N6：“这种群体性化学伤最重要的一个就是呼吸道护理，这种患者常出现喉头水肿导致呼吸困难，一定要观察仔细，总归和平常的不一样。”N11：“气管切开是对于烧伤啊、化学爆炸伤是最常见和最紧急的一个抢救措施……”。

2.6 关注特殊用药 多数受访者表示应当做好用药护理，尤其关注危险化学品解毒剂或拮抗剂的使用。N9：“其他抢救措施都是大同小异，关键是看用药，要根据这个化学品的性质采取相应的对症治疗的药物。”N6：“化学伤的话主要是看化学物品是什么，也要问一下（患者）他们工厂有没有自己的拮抗剂……”护士应严格遵照医嘱，必要时主动询问主治医师关于特殊解毒剂的作用机制和用法，在专业指导下实施给药。N4：“像平时我很少碰到这种患者，一旦遇到一定要问清楚有没有特殊用药，这个药需要推注半个小时以上，是否使用推注泵。”N12：“化学伤患者来了我们该怎么处理、该立即用什么药，这肯定还是要遵循医师的医嘱，化学伤的话就专业性要更强一些，就是必须要有一个懂这一方面专业知识的人员来进行护理的指导。”

3 讨论

本研究结果显示，要做好群体性化学中毒患者院内的救护工作，组织管理上应更加注重资源的合理分配；同时强调救护措施的专业性，医护人员应当在做好个人防护的前提下，尽早对患者实施洗消、加强病情监测和气道管理、正确给药；即可以从组织管理及专业救护两个方面进行，为下一步群体性化学中毒患者院内救护方案的构建提供有力的方向性指导。

3.1 做好护理人力资源调配工作 群体伤是指一种或多种致伤因素造成3名及以上人员同时受伤的情况，具有伤员数量多、病情复杂、伤势重、涉及多个科室等特点［6-7］。化学伤的本质是化学物质引起的机体一系列病理反应，因此群体性化学中毒事件表现出致伤人数更多、影响范围更大、患者病情更严重等特点［8-10］。这就导致接受救治的医院出现过负荷状态，因此资源的合理配置是应对医院过负荷状态一项重要举措［11-12］。Lynn等［13］通过模型研究推算出医院接收伤病员负荷量，结果表明，医院能够接收的最大伤员数量为医院注册床位的20%，其中预计重度、中度、轻度伤病员分别占比20%、30%和50%［13-15］。复旦大学附属金山医院通过长期的实战经验总结形成了合理的护士人力资源梯队和群体伤急救护患配比，其中危重患者与护士配比为（1～3）∶1，与许少辉等［16］的研究结果基本一致。其研究建议群体性化学中毒伤员救治过程中，预检分诊处、红区、黄区、绿区应各安排1名管理者，预检分诊2名护士，重度患者护患配比为（1～3）∶1，中度、轻度患者护患配比为1∶（2～5），精神障碍患者护患配比为1∶3.5，参与者与辅助者均按1∶1配比。相关研究为群体性化学中毒事件救治时护士调配提供了一定的实践经验指导。另外，群体性化学中毒事件救护小组成员除来自急诊系统外，还包括来自其他科室的支援护士。多数受访者提到支援护士存在不熟悉环境、不适应急诊工作节奏等问题，这与顾李妍等［17］、顾宁等［18］的研究结果一致，这就提示管理者应当关注对支援护士的组织管理，优先选择包括手术室、监护室等科室护士［13，16］，尽量按照支援护士原科室工作性质安排岗位，以便促进其更加主动地发挥自身价值。

3.2 开展群体性化学中毒事件院内救护相关培训，提高医护人员知识水平和自我防护意识 群体性化学中毒事件患者身上多残存致伤化学物质，容易引起医护人员的二次沾染，对急诊医护人员的健康产生了威胁或不利影响［19］。访谈结果显示，虽然大部分医护人员对个人安全有所顾虑，但是个人防护意识普遍较弱、相关知识缺乏。现有研究强调医护人员个人防护要先于确认致伤化学物质以及洗消处理等环节［9］。急救过程中应当根据致伤物质类型及特征分配选择相应级别的个人防护装备［20-21］，推荐化学洗消阶段至少使用C级防护服［22-25］，洗消后医务人员可以穿戴常规防护装备（包括口罩、围裙、防护眼镜等）［25-27］。这就提示医院应当加强医护人员对危险化学品相关理论知识、防护措施的培训及演练，从知、信、行方面提高医护人员的个人防护意识，保证救治工作的顺利进行。

3.3 群体性化学中毒事件院内救护方案应当突出特殊性、具有针对性

3.3.1 基于循证实施洗消处置措施 虽然群体性化学中毒患者的院内救治流程符合突发群体伤事件总体救治流程，但是访谈结果显示化学伤患者的救治有其特殊性，其特殊性归根到底还是由化学物质本身的致伤特点引起的。研究表明，只要致伤化学物质持续与人体接触，损伤就会继续［9］。因此，应采取一切措施减轻甚至消除化学物质对于人体的继续损伤，早期主要是通过洗消处理［28］。访谈结果显示，多数医护人员能够认识到及时洗消处置对于患者的重要性，但是对于患者洗消时机和具体方法往往不明确。Leary等［28］认为应当基于循证和专业指导，根据不同化学品的性质对成批化学伤患者采取相应的洗消处置措施。现有研究表明，最好在院外实施洗消［29］，现场已经过洗消者入院后可不洗消［26］；在生命受到威胁的状况下，决不能因为考虑到洗消而耽误患者的救治措施，一旦患者的生命状态稳定即应给予洗消处理［30-31］。洗消前应去除伤者衣物及碎屑，密封保存患者衣物；相对于干性洗消，湿性洗消效果较优。遵循冲洗-擦洗-冲洗的原则至少洗消10min；眼部冲洗采用清水或生理盐水冲洗，时间为20 min；洗消后向患者提供衣物并经单向通道进入清洁区［31-33］。

3.3.2 突出危重患者救护重点 访谈结果显示，救治过程中，大部分的人力、物资均投入在危重患者的救护中。危重患者由于病情较重，需要的急救措施更多，对救护水平提出了更高的要求。群体性化学中毒事件主要包括化学灼伤和（或）化学吸入性中毒，主要损伤患者的呼吸道、眼部、皮肤等组织器官而出现相应的症状、体征，尤其以呼吸道损伤症状最为常见，这就提示急诊医护人员应当重点关注患者的气道管理。金润女等［34］研究提出，针对成批烟雾吸入性损伤患者实施分级气道管理的方法值得借鉴学习。大多数受访者强调化学伤患者病情变化迅速，护士应当随时随地对患者进行病情评估和生命体征监测，尤其是对患者氧饱和度、呼吸状态的监测。另外，群体性化学中毒事件的救治常使用的解毒剂在日常急诊工作中并不常见。访谈结果提示，护士在使用化学拮抗剂或解毒剂时应严格遵照医嘱，必要时主动询问专业人员了解解毒剂使用知识，保证用药安全。

4 小结

本研究通过访谈实际参与过群体性化学中毒事件医院内急救的护士，深入了解其救护经历，总结并梳理了组织管理及专业救护的关键环节。基于群体伤患者就诊的总体流程结合化学伤患者特异性救治处置措施有助于汇总形成群体性化学中毒事件院内救护方案框架。此次访谈对象既纳入了护理管理层也纳入了参与急诊抢救的临床护士和支援护士，综合考虑到各层级护理人员在参与群体性化学中毒事件院内救治时的职能分工和应对策略。组织管理和具体的急救专业处置是相辅相成的，救护方案的设计应当将两者进行结合而不是分割开来。本研究还发现在救护实践过程中存在一些薄弱环节，即个人防护、洗消处置、特殊用药等，救护人员一方面缺少相关的理论知识培训，另一方面缺少相应的操作指导，提示医院可通过开展员工培训、演练等措施不断改进优化。