奥马哈系统护理模式在营养不良COPD患者中的应用

2018-11-28邓小岚葛兆霞

上海护理 2018年11期

吴虹，邓小岚，葛兆霞

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京 210008）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是呼吸系统慢性消耗性疾病，全球各国发病率高，且呈逐年增高趋势［1］。低体重指数与慢阻肺的患病率呈正相关，且低体重、体重下降是COPD病情反复和恶化的一个危险因素［2］。由于营养问题长期未得到患者本人、家属及临床的足够重视，且营养不良筛查机制未能完善，COPD患者得不到有效的营养护理。近年来，美国护士协会制订的标准化护理方法—奥马哈系统（Omaha system）已被诸多临床科室认可，在疾病护理模式中取得了显著效果［3-4］。本研究将奥马哈系统应用于营养不良低体重指数COPD患者，构建奥马哈系统护理问题系统，进行系统护理干预并进行效果评价，探讨奥马哈系统对营养不良COPD患者营养状况的干预情况，观察营养状况对低体重COPD患者病情的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2016年6月—2017年6月在我院就诊的营养不良COPD患者60例。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分会2007年修订的COPD诊断标准的COPD患者，并能独立完成CAT、MMRC问卷调查；首次评估MNA≤17分。排除标准：COPD合并急性心肌梗死、急性脑梗死、严重肝肾功能不全、恶病质患者；COPD合并有慢性胃炎、胃大部分切除术、消化道溃疡等消化道疾患者；铁剂、叶酸缺乏导致营养不良性贫血患者；精神病、意识模糊、老年痴呆、抑郁症、厌食症及不配合诊疗患者；合并甲状腺功能亢进、糖尿病、系统性红斑狼疮等其他慢性消耗性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法采用抽签法随机将知情同意加入研究的60例MNA＜17的COPD患者分成观察组和对照组各30例。对照组患者给予常规护理，观察组患者按照奥马哈系统护理模式进行营养干预。两组患者住院期间均由同1名主治医师管床，治疗上均给予抗感染、止咳、化痰、扩管等处理，未使用糖皮质激素。参与患者均认同并签署知情同意书。

1.2.2 护理措施

1.2.2.1 对照组采用常规护理措施。

1.2.2.2 观察组首先采用 Delphi法［5-6］，经过 3轮专家函询论证，确定奥马哈系统护理的问题体系，后根据问题体系制订出干预措施。问题体系由环境领域、社会心理领域、生理领域、健康行为相关领域组成。环境领域包含收入、卫生、住所、邻里安全等方面问题；社会心理领域包含社交方面、联络社区资源、哀伤、人际关系、照顾、疏忽、虐待等方面问题；生理领域包含皮肤、口腔卫生、呼吸、循环、泌尿、排便、传染、感染等方面问题；健康行为相关领域包含营养、自我照顾、物质滥用、药物治疗、医嘱依从性等方面问题。每个问题均包含数个具体表现，如社会心理领域社交方面问题有正常、缺乏社交活动兴趣、缺乏社交活动技能、极少休闲活动等具体表现。以奥马哈系统4种干预类别和75个目标为指导对每一问题具体表现采取干预措施。

护理干预：根据患者存在的营养相关护理问题与医师、营养师、患者以及家属沟通共同制订护理干预计划和延续性护理评估评价记录表，具体内容包括患者的基本资料、问题类别、干预方向、指标评价和评价时间等。住院过程中还应该不断评估患者新出现的问题，不断调整护理干预计划。具体干预方式包括：（1）护理宣教：首先进行常规护理宣教外，涉及病情、身体条件、饮食习惯等，除此之外，着重结合患者的营养知识水平，按照修订版中国膳食平衡指数（DBI-07），介绍中国膳食指南的内容及其应用［7］。包括如何确定适合自己的能量水平，如何根据能量水平确定食物需要，如何根据自己的实际身体情况充分利用可利用的资源等。此宣教过程，应合理地应用文字图形资料、PPT、视频以及微信等新型社交工具实现多形式生动教学。（2）护理干预方法和执行：根据患者存在的营养相关护理问题与医师、营养师、患者以及家属沟通共同制订护理干预计划流程和延续性护理评估评价记录表，确定入院首次评估，住院期间再次评估内容，分析营养不良COPD患者住院期间的营养问题和需求，制订相应的护理措施和改善营养不良状况的应对策略。由整个医疗团队和患者及其家属共同执行。患者出院后的营养管理由医疗团队辅助指导和监督，主要由患者及其家属进行。（3）监测和调整：动态监测患者营养不良相关护理问题的改善程度，及时调整营养护理干预措施。（4）评价指标：使用MNA、CAT和MMRC分别对患者营养状况和疾病情况进行评估。①微型营养评估量表（the mini nutritional assessment，MNA）。MNA量表参照Christner、孙嘉等研究制订，准确性及可靠性研究显示其敏感性和特异度分别为96%和98%［8-9］。具体内容包括：人体测量项目4项，BMI、上臂肌围（AMC＝MAC－3.14×TSF）、小腿围、近3个月体质量丢失情况；总体评价6项，包括神经心理问题，每日服用药物3次以上与否，近3个月有心理疾病或急性疾病与否、活动能力、生活自理、皮肤溃疡；饮食评价6项，包括每天餐次、蛋白摄入指标、蔬果摄入量、摄入量减少有否、饮水量、进食情况；主观评定2项，自认为自身营养问题有否、与同龄人相比自身营养状况，总分30分，MNA≥24提示营养状态良好；17≤MNA＜24提示潜在营养不良风险；MNA＜17提示营养不良。②慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD assessment test，CAT）、英国医学研究会呼吸困难量表（modified medical research councildyspnea scale，MMRC）。CAT评分与慢阻肺患者肺功能和MMRC评分具有相关性，对慢阻肺诊断价值较高［10-11］。其中，CAT量表包含咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力共8个问题，每个问题从“毫无障碍”到“严重障碍”共分5级，评分0～5分，评分越高，代表病情越严重；0分：只在剧烈活动时感到呼吸困难；1分：在快走或上缓坡时感到呼吸困难；2分：由于呼吸困难比同龄人走得慢，或以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3分：在平地上步行或数分钟后需要停下来呼吸；4分：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或换衣服时也感到气短。

由医疗团队成员专人负责，通过电话或微信以及家庭访视、问题测量等方式，与患者和家属协同合作，记录两组患者入院时、出院后1个月、3个月、6个月的MNA、CAT、MMRC评分变化情况，分析观察组和对照组各指标随时间变化情况，两组患者指标在不同时间点的差异性以及MNA评分与CAT、MMRC评分的相关关系。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料描述采用（±s），计数资料描述采用频数、构成比，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，不同时间点 CAT、MMRC、MNA量表评分比较采用简单效应分析，两变量间相关性分析采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 两组患者治疗前一般资料见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料

2.2 观察组患者存在的主要健康问题分布情况见表2。

表2 观察组患者存在的主要健康问题分布情况

2.3 观察组患者健康行为相关领域问题分布情况见表3。

表3 观察组患者健康行为相关领域问题分布情况

2.4 两组患者干预前后CAT评分情况见表4。

2.5 两组患者干预前后MMRC评分情况见表5。

2.6 两组患者干预前后MNA值变化情况见表6。

2.7 CAT量表评分与MMRC、MNA量表评分相关关系将60例患者4个时间点测得的240个MNA评分，分别与相对应的240个MMRC评分和CAT评分行Pearson相关关系分析，得出MNA与 CAT相关系数-0.493，P＜0.05；MNA与 MMRC相关系数-0.594，P＜0.05；MNA评分与CAT、MMRC评分呈显著负相关。

表4 两组患者干预前后CAT评分情况

表5 两组患者干预前后MMRC评分情况

表6 两组患者干预前后MNA值变化情况

3 讨论

3.1 营养不良COPD患者存在的主要健康问题及其分布 COPD是一种慢性炎症性疾病，具有高发病率、高致残率、高病死率等特点。营养不良是COPD慢性疾病过程中常见的并发症。据国外流行病学资料报道，大约20%～40%的COPD患者合并有体重偏瘦或恶病质，COPD住院患者营养不良率为17% ～83%［12-14］。国内学者发现，COPD患者门诊中营养不良率为22.3%，有营养风险的为33%［15-16］。本研究调查显示，观察组30例患者主要健康问题在环境领域、社会心理领域、生理领域均有分布，其中以健康相关行为领域居多。同时，观察组30例患者健康行为相关领域问题分布以药物治疗方案、健康照顾督导问题居多，其中所有患者在药物治疗方案上存在问题（不按医嘱服药、药物贮存不当、过分相信广告药物或出现药物不良反应）。营养不良COPD患者的健康问题在奥马哈系统的4个领域均有分布，其中健康相关行为领域问题居多，占53.57%，这与 Kaburagi等［17］的报道相近。认清COPD患者目前存在的健康问题是解决问题的基础和关键。健康问题的存在影响COPD患者疾病进展预后，导致COPD患者生活质量下降，增加急性加重的风险和病死率，给家庭和社会带来严重的经济负担。目前对COPD的治疗主要集中在气管舒张剂等药物的治疗，而对COPD患者营养评估和营养干预不够。

3.2 基于奥马哈框架的营养干预模式能够改善患者的营养不良状况和缓解疾病的症状 COPD患者的营养状况是影响预后的一重要指标。营养不良会导致COPD患者生活质量下降，加重加急患者的风险和病死率［14］。对COPD患者营养状况进行筛选和评估，并制订相应的营养干预措施是护理过程中必不可少的。据文献报道，MMRC、CAT评分与营养状况相关［10-11］；与本研究结果一致。本研究中两组患者CAT、MMRC、MNA量表评分在入院时与出院后1个月、出院后3个月、6个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示奥马哈系统护理模式和常规护理模式对改善患者营养状况均有帮助。随着护理和医师诊疗的进行，COPD的症状有所好转。干预方法和时间存在交互效应（P＜0.05），提示随着护理时间的延长，患者营养状况改善更明显。观察组和对照组各量表评分比较在入院时差异无统计学意义，在出院1个月、3个月、6个月时差异有统计学意义（P＜0.05），提示奥马哈系统护理模式较常规护理模式更能改善营养不良COPD患者营养状况，随着诊疗进行更能改善COPD患者病情。随着奥马哈诊疗及护理的进行，MNA评分逐渐上升，CAT、MMRC评分逐渐下降，Pearson相关关系分析提示MNA评分与 CAT、MMRC评分呈显著负相关（P＜0.05）。基于奥马哈框架的营养干预模式对于患者营养状况的改善有一定的作用，同时有效地阻止了疾病的恶化，验证了以奥马哈为框架的营养干预延续性护理的有效性。