同种异体肝移植术三期的术中配合体会

张孝群 郭霞 秦张娅

【摘要】目的：探讨同种异体肝移植术无肝前期、无肝期、新肝期的护理配合体会。方法：做好患者术前准备工作 ，掌握同种异体肝移植术三期手术步骤及配合要点。结果：15例同种异体肝移植术平均手术时长7h ，13例患者健在 ，另外2例生存时间分别为90d、7d。结论：通过对同种异体肝移植术做好三期的充分准备 ，术中严密监测，医护默契配合 ，积极有效护理配合及干预，可显著减少手术时间，降低在术中出现意外的发生率，提高手术成功率，减少术后并发症的发生。

【中图分类号】R969.4 【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2018）11-250-01

肝移植是治疗终末期肝病最行之有效方法，随着近年来新的手术方式的不断改进和创建 ， 极大缓解了限制肝移植发展的供体器官短缺问题 ， 如亲属活体部分肝移植； 劈离式肝移植术等 ，目前在我院做得最多的是劈离式肝移植术。现将同种异体肝移植术三期的术中配合及护理要点介绍如下：

1.1 护理方法

1.1.1 认真做好术前访视

1.1.2 麻醉前的护理

巡回护士提前进入术间，打开术间的层流系统，并调节好适宜的温度和湿度。在手术床上铺好加温毯及防压疮垫。抽好各种血管活性药，协助麻醉医生做好麻醉前的准备。

1.1.3 麻醉时的护理配合

将患者接进手术间，首先为患者建立有效的静脉通道，注意要控制补液速度。配合麻醉医生行气管插管、动脉穿刺、深静脉穿刺等，为患者导尿，连接精密尿袋，以便对尿量的准确计量。

1.1.4 用物準备

为保证手术的顺利进行，巡回护士必须提前准备好电刀，氩气刀，除颤仪，血液回收机等。按常规准备各类抢救药品。

病肝切除（无肝前期）

（1）麻醉后病人取仰卧位，消毒铺巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中线，左至腋前线，上至剑突。（2）探查腹腔内脏器病变情况，决定能否行肝移植手术。用三角针7号丝线将切口皮肤缝合于腹膜上。减少创面的渗血。如无手术禁忌则开始手术。全方位拉钩拉起肋弓，充分暴露手术野。（3）切除肝十二指肠韧带：递长弯钳钳夹，组织剪剪开，7号丝线结扎。（4）解剖第一肝门，游离胆总管，在左右肝管汇合处切断胆管。递直角钳、长弯钳游离、切断胆总管，丝线结扎。（5）游离门静脉主干，显露左右分支、肝动脉，暴露门静脉。（6）切断肝冠状韧带、左右三角韧带，暴露第二肝门。（7）游离左肝外叶（8）游离右半肝，切断右冠状韧带使肝脏完全游离。（9）准备好冰屑，同时经门脉灌注4℃同血型血浆排尽管内的空气，开始吻合血管时灌注。持针器夹好3条5/0普理灵线上肝吻合。供肝肝上、下腔静脉与受体肝肝左静脉共同开口行端端吻合。

无肝前期特点：血流动力学不稳定，术中出血、门脉高压伴广泛侧枝循环，凝血功能障碍等。

无肝前期护理要点：1.配合供肝修整2.准确记录无肝前期尿量3.注意维护病人体温：开始保温4.遵麻醉医生医嘱阻断前快速补充一定的液体5.及时与麻醉医生沟通，备足血液制品和急救药物。

无肝期

（1）递门静脉钳钳夹门静脉并切断，肝上钳经右肝上下腔静脉从前向后下，肝后钳经右肾静脉平面以上的肝下下腔静脉处，从前向后上经其后壁向上，两把钳同时阻断腔静脉的回流，切除病肝，保留腔静脉共干和腔静脉。供肝的腔静脉整形：在切口旁铺一块大夹纱，上面铺一层冰屑，将供肝置于冰屑上，递精细剪刀、血管镊沿供肝的腔静脉后壁从上向下剪开一适当的纵形切口，切除其两侧的静脉壁少许，制成一三角形的大吻合口。（2）腹膜后创面彻底止血（3）把准备好冰屑，铺平在手术台大夹纱上，排尽灌注管内的空气，肝素水冲洗血管，上肝。5/0普理灵线供肝肝上、下腔静脉与受体肝中和肝左静脉共同开口行端端吻合（4）新肝植入：吻合顺序：为腔静脉侧侧吻合、门静脉端端吻合、肝动脉端端吻合及胆总管端端吻合。（5）新肝植入：吻合顺序：为腔静脉端端吻合、门静脉端端吻合、肝动脉端端吻合及胆总管端端吻合。（6）供受体腔静脉端端吻合：递组织剪长血管镊将肝左、肝中肝右静脉在汇入肝上腔静脉平面，制作一个与供肝腔静脉整形后同等大小的、对称的三角形吻合口。置入供肝，递5/0普理灵3根，分别经吻合口3个角缝出，结扎固定，递胶钳牵引。再按其右侧边、左侧边、及上边的先后次序，予以连续缝合。（7）递5/0普理灵吻合供受体肝门静脉。开放门静脉前，先接通灌注管，从供肝肝下腔静脉排出灌注液及血约300ml，以清除移植肝内的空气和残留的保存液。（8）缝合门静脉最后一针时递肝素水灌注排气，递另一把门静脉钳替换钳夹并收紧缝线打结；依次松开肝上下腔、肝下下腔、门静脉阻断钳。结束无肝期。仔细检查吻合口有无出血渗漏。（9）准备90℃的热盐水夹纱，血流开放后填塞于肝区，帮助肝迅速复温，恢复其生理功能。

无肝期特点：回心血量减少，肝脏的产热消失，低体温。

无肝期护理要点：患者体温的维护；备好除颤仪，供肝灌注的配合，准备开放后用药；备好热盐水，控制补液速度和补液量，预防门静脉瘀血，记录无肝期尿量。

新肝期

（1）肝总动脉端端吻合：游离受体肝动脉，丝线结扎。精细剪刀修剪供受体的肝动脉，递小动脉夹轻拉并用肝素盐水冲洗。供受体的肝动脉用7/0普理灵行端端吻合。在吻合血管时，洗手护士用已备好的50ml注射器接短金色针头抽取肝素盐水（0.9%NS500ml+肝素1.25万U）冲洗肝动脉防止血栓形成。（2）胆道重建：切除供肝胆囊，游离出胆管，递6∕0PDS线行胆总管胆总管端端间断吻合。（3）供肝的镰状韧带及膈膜与患者前腹膜、膈肌固定。（4）创面彻底的止血，放置引流管，清点器械，关闭腹腔。

新肝期特点：高钾灌注液对心脏的刺激及冷藏灌注液的刺激，易引起心脏骤停，吻合口大出血等易引起低血压。

新肝期护理要点：患者体温的维护：新肝早期降到最低，中期开始恢复。输液、输血的管理，保持循环的稳定，记录新肝期尿量等。

肝移植手术难度相对较大，手术室护士配合工作应更加充分，细致，全面，以缩短手术时间，减少术后并发症的发生。

参考文献：

[1] 黄纪伟，张涛，曾勇，等.门静脉-下腔静脉吻合术 预防活体肝移植术后小肝综合征3 例报道[J].器官 移植，2012，3 （3）：155158，162.

[2] 吕君，董兰.预见性护理在肝移植患者中的应用效果[J].护理实践与研究 ，2012，9（21）：57-58.