介入治疗右侧锁骨下动脉盗血综合征

邱伟文　蔡学礼　黄跃金　邬至平　彭潇　黄良通

[摘要]目的 探讨介入治疗右侧锁骨下动脉盗血综合征的特点和疗效。方法 回顾分析11例右侧锁骨下动脉盗血综合征患者行血管内介入治疗的临床资料。结果 11例右侧锁骨下动脉盗血综合征患者成功置入支架，术后锁骨下动脉残余狭窄小于20%，盗血现象消失，椎-基底动脉供血不足症状消失。随访1年未发现再狭窄。结论 重视右锁骨下动脉狭窄和闭塞的特殊性和复杂性，仔细了解右侧锁骨下动脉结构特点，做好手术预案是取得介入治疗成功的必要条件。

[关键词]右侧锁骨下动脉盗血综合征；狭窄；闭塞；介入治疗

中图分类号：R543.5 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）05-0360-04

锁骨下动脉狭窄或闭塞是常见的颅外脑血管病，不仅可引起上肢缺血症状，也可致锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS），SSS是一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉近心端显著狭窄或闭塞，由于虹吸作用使同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉，也使对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎基底动脉供血不足症状。经皮血管内成型术于20世纪Rn年代被应用于SSS的治疗，但由于再狭窄率高，所以复发率也较高，近年来随着介入技术的发展，采用经皮血管内成型并支架置入术治疗SSS，取得了良好的效果。但右侧锁骨下动脉狭窄或闭塞引起盗血综合征相对少见，与左锁骨下动脉狭窄和闭塞相比，右锁骨下动脉狭窄和闭塞的解剖和治疗有其特殊之处，我们采用支架置入术治疗11例右侧锁骨下动脉盗血综合征患者，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料：2009年9月至2014年9月我院收治了11例右侧锁骨下动脉盗血综合征患者，其中男9例，女3例，年龄50～79岁，平均（69.00±12.82）岁。右侧锁骨下动脉狭窄。例，右侧锁骨下动脉闭塞，例。1例有高血压病史，2例有糖尿病史，2例有高血压合并糖尿病病史。SSS患者均有椎-基底动脉供血不足症状，表现为伴或不伴视物旋转的头晕、耳鸣、视物模糊、共济失调等症状，多为一过性，呈反复发作；患者均有右上肢缺血症状，包括右上肢疲劳、乏力、发凉感、运动不适等；所有患者均有一侧肢体无脉或脉弱，双侧上肢收缩压压力差为30～60mmHg，平均（45.82±15.02）mmHg。患者在右锁骨区域可闻及血管杂音。11例患者行头颅MRI检查9例患者后循环区域（枕叶、脑干、小脑）有陈旧性缺血病灶。

1.2方法：

1.2.1术前造影：先行全脑血管造影，采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入5F导管鞘。用5F猪尾导管、单弯导管行主动脉弓及全脑血管造影，明确病变血管的部位、形态、范围、侧支循环等脑血管情况，行主动脉弓造影及左侧椎动脉造影时可观察整个盗血过程。对右侧锁骨下动脉狭窄段行多角度造影，明确狭窄段长度及与右侧椎动脉及右侧颈总动脉关系。122手术经过：常规于术前3～5d起，口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d及阿托伐他汀40mg/d。以Seldinger技术行股动脉穿刺，其中2例右侧锁骨下动脉闭塞患者经股动脉和桡动脉双向入路。置入8F动脉鞘，将导引管置于病变锁骨下动脉近端，其造影时选择正位和病变侧斜位，必要时多角度造影。选择锁骨下动脉造影准确测量锁骨下动脉狭窄段的长度、程度及同侧椎动脉血流情况等数据后，利用导丝试探性通过动脉狭窄或闭塞段至远端，选择合适球囊沿导丝送入狭窄段，用压力泵在6～12atm行狭窄段局部球囊扩张术，一般扩张1～2次，每次30s左右，间隔1～2min，若病变部位较长可用球囊自远而近分次扩张，若球囊导管难以通过狭窄段，可先以3mm小球囊扩张。扩张后撤出球囊导管，将支架递送系统沿导丝送入狭窄段，路图下确定支架两端的标记准确覆盖狭窄段，支架必须横跨整个斑块，要确保锁骨下动脉支架不会压缩右椎动脉管腔及右侧颈总动脉管腔，固定导管后撤外鞘管，支架自动膨开后撤出导管、导丝，再次造影观察狭窄段扩张情况。对于锁骨下动脉闭塞患者，将8F导引管置于闭塞锁骨下动脉近端，用泥鳅导丝小心反复试探至通过闭塞段，若导丝始终不能通过闭塞段，再行桡动脉逆行穿刺，置入4F动脉鞘，逆行送入泥鳅导丝在单弯导管配合下小心反复试探闭塞段开通血管，然后经股动脉入路送入0.014微导丝至锁骨下动脉远端，再导入球囊及支架，若0.014微导丝支撑力不够，可换支撑力较好的V18导丝（Boston Scientific，美国）。造影复查如支架残余狭窄大于20%，可用球囊行后扩张。对于右侧锁骨下动脉狭窄段较短且离椎动脉或颈总动脉距离近时，支架定位及选择困难，选择植入球囊扩张支架。对于狭窄病变离右侧颈总动脉开口相邻或非常接近患者，在右侧颈内动脉放置保护装置预防栓塞，术后回收保护装置。5例患者采用了保护装置。11例患者使用VIATRAC球囊（ABBOTT），美国）8个，使用Submarine Rapido球囊（INIVATEC，意大利）5个；使用了2种类型的自膨支架，有Acculink（ABBOTT，美国）5枚，Protege（EV3，美国）4枚；使用了球囊扩张支架Omnillink（ABBOTT，美国）2枚，使用了5个颈动脉保护装置Emboshield NAV6（ABBOTt，美国）。术中全身肝素化（根据体重给予肝素30～50mg）。

1.2.3术后处理：术后自然中和肝素，留置股动脉鞘回病房，一般4h后拔除动脉鞘。术后口服阿司匹林100mg/d或波立维75mg/d，3个月。长期服用阿托伐他汀20mg/d，术后3个月、6个月、12个月行颈部动脉超声、TCD、血脂、肝功能、肌酶等随访，必要时CT血管成像（CTA）及全脑血管造影。

2结果

11例右侧锁骨下动脉狭窄或闭塞病变成功置入支架，病变血管术前狭窄率均大于70%（图1、2），有明显盗血现象。术后锁骨下动脉狭窄减少到20%以下（图3），椎基底动脉供血不足症状消失。术前术后患肢平均收缩压差由（45.82±15.02）mmHg降到（12.02±6.12）mmHg。其中5例患者在右侧颈内动脉放置了采用了保护装置，未发生栓塞事件。其中2例右侧锁骨下动脉闭塞患者，行桡动脉及股动脉穿刺双向开通血管。全部患者围手术期未见明确并发症。随访12月未发现再狭窄（图4）。同一患者的三维模拟彩图见封三图5、图6。

3讨论

锁骨下动脉狭窄或闭塞是锁骨下动脉盗血综合征的发病基础，SSS确诊主要靠脑血管造影，血管造影是诊断锁骨下动脉狭窄的金标准，不但可以明确诊断，还可为治疗的选择提供重要的参考依据。血管造影可以确定病变部位、狭窄程度、对侧椎动脉状况、以及动脉盗血逆流及侧支循环代偿情况。

现一般认为锁骨下动脉狭窄或闭塞同时伴有椎

基底动脉供血不足症状和（或）同侧上肢缺血症状为手术指征。介入方法治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变具有创伤小、术后恢复快、临床疗效满意等优点，已逐步取代动脉旁路移植术，成为首选的治疗手段，但当闭塞段血管大于2cm时仍以外科手术为主，但当介入方法未能成功时须依靠外科手术。

因右侧锁骨下动脉与右侧颈总动脉一同起始于无名动脉，与左侧锁骨下动脉直接起自主动脉弓不同，与左侧锁骨下动脉相比右锁骨下动脉病变的介入治疗需注意与之相邻的颈总动脉开，治疗难度及风险较大。动脉硬化所致的右锁骨下动脉狭窄和闭塞的病变位置绝大部分接近右锁骨下动脉和右颈总动脉分叉处，治疗过程中因考虑支架覆盖可能压迫颈总动脉，故手术要求能准确定位支架。而且，操作过程中右侧锁骨下动脉病变周围斑块可能脱落引起颈内动脉系统栓塞导致卒中，故对于狭窄段离颈动脉开口较近者，可考虑应用颈动脉保护装置下完成锁骨下动脉支架置入，有利于减少栓塞事件，本组有5例右锁骨下动脉狭窄支架术采用了保护装置，未发生栓塞事件。

本组11例患者采用股动脉入路锁骨下动脉支架置入，一般锁骨下动脉内支架置入的最好入路是经股动脉入路，股动脉入路的优点是股动脉易穿刺，操作方便，并发症发生率低，可以置入8F或以上的导引导管操作。缺点是当锁骨下动脉闭塞或重度狭窄时，导丝难以通过闭塞或狭窄段血管，另外，若导丝穿出血管，由于闭塞近端的血压较高，可能引起严重并发症。对于简单的锁骨下动脉狭窄性病变，导丝容易通过，单用股动脉入路成功率可达100%。但锁骨下动脉开口严重狭窄和闭塞时，导丝难以通过，其成功率低。如顺行入路无法开通闭塞段血管，此时可采用股动脉及同侧桡动脉逆行双侧入路开通血管，即经病变侧桡动脉或胧动脉穿刺，逆行送入导丝、导管至闭塞段血管的远端，再以导丝进行探查。本组2例右侧锁骨下动脉闭塞顺行入路无法开通闭塞段血管，经右侧桡动脉穿刺置入4F动脉鞘，逆行送入导丝反复探查闭塞段开通血管，然后经股动脉入路送入导丝致锁骨下动脉远端，再导入球囊及支架。逆行入路开通的优点是导管在腋动脉内，固定较好，能为导丝提供较好的支撑力和方向性，闭塞血管的开通率较高，本组2例患者证实此观点。

应用介入血管内支架治疗锁骨下动脉盗血综合征成功率高，并发症少，短、中期通畅率高，是一种微创、安全、有效的治疗方法，长期临床随访显示支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的长期疗效是可靠、安全的。相对于左锁骨下动脉狭窄和闭塞病变，右锁骨下动脉狭窄和闭塞由于解剖结构不同，介入治疗相对复杂和困难。须高度重视右锁骨下动脉狭窄和闭塞的特殊性和复杂性，避免出现严重并发症。要取得右锁骨下动脉狭窄和闭塞较高的手术成功率需仔细了解其右侧锁骨下动脉结构特点，细致做好手术预案。