不同铰链位置对开放楔形胫骨高位截骨术不稳定侧铰链骨折的预防作用

王建，张娜

(枣庄矿业集团中心医院创伤骨科，山东 枣庄 277800)

对于60岁以上有症状的膝关节内侧间室骨关节炎(osteoarthritis，OA)顽固性患者，治疗一般采用全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)，但对于较年轻患者的最佳治疗方法仍存在争议[1-2]。全膝关节置换术患者可选择治疗方法包括胫骨高位截骨术(high tibialosteotomy，HTO)或单髁膝关节置换术(unicondylar knee arthroplasty，UKA)。HTO包括：开放楔形胫骨高位截骨术(open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)和闭合楔形胫骨高位截骨术(closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO)。其中OWHTO具有操作方便，神经血管损伤少等优势，加之近年来由于锁定钢板的引入，使得内侧开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎变得越来越普遍[3-7]。但该手术依然存在诸如侧铰链骨折、失矫和延迟愈合等问题。尤其与侧铰链骨折相关的不稳定性经常导致伴或不伴延迟愈合的失矫[8-9]。

以前侧铰链骨折被归为外侧皮质骨折或胫骨平台骨折，但是该方法不能准确反映各类型骨折的解剖和生物力学特征[10-11]。Takeuchi等[8]根据骨折与上胫腓关节(superior tibiofibular joint，PTFJ)相对位置将其分为三类，I型骨折为稳定型，Ⅱ 型和Ⅲ型为不稳定型。近年来研究表明Ⅱ 型和Ⅲ型骨性并发症发生率高。由于这些骨折往往发生在楔形被打开时，因此防止术中骨折及其后遗症的关键在于确定最佳的铰链位置。目前已有相关研究对铰链位置进行讨论，但不同研究之间存在相当大的异质性以及缺乏对损伤分类的一致性[9]。

在本研究中我们将探讨不同类型的Takeuchi骨折与铰链位置之间的关系，并确定恰当的铰链位置以预防Ⅱ型和Ⅲ型骨折。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年4月至2017年3月来我院行HTO的OA或骨坏死(osteonecrosis，ON)患者109例，其中87例(79.8%，87膝)女性和22例(20.2%，22膝)男性；年龄42～77岁，平均(65.8±7.2)岁。对OA患者采取Kellgren-Lawrence评分[12]，对ON患者采取Koshino评分[13]。109例均符合Nakamura[9]附加标准，实施OWHTO。术后6个月后分别对其进行CT检查。

1.2 手术方法 患者取平卧位，采用椎管内麻醉，术中使用气囊止血带止血，截骨处留置引流管1 d。采用Staubli描述的方法[8]实施双平面开放楔形胫骨高位截骨术。采用胫骨近端内侧直切口，暴露胫骨平台内侧，于透视下利用2枚克氏针定位截骨位置，先行水平面截开胫骨后2/3，不截透，随后自胫骨前1/3处斜向前上做冠状面截骨。用骨刀撑开到位后利用撑开器固定，利用力线杆确保力线通过髋、膝、踝关节中心，对于OA患者，力线应当通过外侧胫骨平台62%～66%之间的位置。用TomoFix或TomoFix中小板固定，术中未使用骨替代物或移植物。术后第1天开始行膝关节被动活动。术后3个月若愈合良好可完全负重。

1.3 放射学评估 术毕以及术后1、3、6个月行膝关节前后及侧位X线片。尽管Takeuchi骨折分型主要依据膝关节前后位片，但是对于胫腓关节而言，由于其关节表面倾斜，需采用50°内旋转视图，因此我们采用CT扫描对骨折类型以及铰链位置与胫腓关节两者之间的关系进行分析[14]。术后6个月进行CT扫描，层厚2 mm，包括平行于关节面的轴向位、矢状位及冠状位的扫描。通过X线片和CT扫描评估延迟愈合、失矫和过矫的程度。其中术后6个月以上骨折线仍持续存在称为延迟愈合，术后6个月胫骨近端内侧角(medial angle of proximal tibia，MPTA)若减少3°以上，则称为失矫，若增加3°以上则称为过矫。对于骨折分型而言，若CT片显示胫骨外侧皮质中断称为I型或Ⅱ型骨折，若胫骨平台外侧关节面破坏则称为Ⅲ型骨折(见图1)。铰链位置分区见图2。如图3～5，CT片中显示的截骨硬化线交点为铰链位置，即使骨折已愈合，骨皮质出现的细微位置偏移或不连续仍能从CT中观察到。上胫腓关节以上、以内、以下胫骨外侧皮质的中断称为I型骨折(见图3)或Ⅱ型骨折(见图4)，而胫骨平台外侧关节面的破坏称为Ⅲ型骨折(见图5)。

图1 侧铰链骨折分型示意图 图2 铰链位置5分区法示意图

注：箭头表示骨折位置，圆点表示铰链位置 注：箭头表示骨折位置，圆点表示铰链位置 注：箭头表示骨折位置，圆点表示铰链位置

2 结 果

如表1所示，性别、年龄及体重指数在发生侧铰链骨折与未发生侧铰链骨折患者的比较中，差异无统计学意义。由表2可知，有21例患者发生侧铰链骨折(23.9%)，其中发生I型侧铰链骨折者11例(10.9%)，Ⅱ、Ⅲ型侧铰链骨折者分别为2例(1.8%)和8例(7.3%)。楔形口大小在侧铰链骨折组中为7～15mm，平均(12.1±2.1)mm，明显大于非侧铰链骨折组的8～16(10.8±1.4)mm，P=0.004。但如表3所示，在I型与Ⅱ/Ⅲ型骨折中楔形口大小无差异(P=0.071)。11例I型侧铰链骨折患者均行暂时性拉力螺钉内固定，其中有1例患者出现膝关节延迟愈合，但无需进一步处理。2例Ⅱ型侧铰链骨折患者未对其膝关节进行暂时性拉力螺钉内固定，均出现骨折延迟愈合。I型或Ⅱ型骨折患者均未出现失矫或过矫现象。8例Ⅲ型侧铰链骨折患者中3例需行拉力螺钉内固定术；1例术后3个月需再次行截骨矫正手术；余4例未行内固定患者中，1例出现过矫，1例出现失矫。在出现侧铰链骨折患者中，并未使侧室骨关节炎进一步发展，也无需行关节置换术。

表1 非侧铰链骨折与侧铰链骨折患者资料比较

表2 铰链位置分区

表3 I型与Ⅱ/Ⅲ型骨折对比

3 讨 论

本研究结果显示侧铰链骨折组楔形开口明显比非侧铰链骨折组大。同时尽管均使用TomoFix/TomoFix进行内固定，但Ⅱ型/Ⅲ型侧铰链骨折患者比I型骨折患者更容易发生相关并发症。此外，I、Ⅱ型侧铰链骨折组间楔形开口大小无明显差异，提示骨折的严重程度与楔形开口大小无关。

我们的结果发现，出现Ⅱ型骨折的病例均发生于铰链放位置在PTFJ远端(即在B区截骨者)，暗示B区截骨可能增加发生Ⅱ型侧铰链骨折风险，因此推测高位截骨比低位截骨更安全。就截骨深度而言，M区截骨比L区截骨发生Ⅲ型侧铰链骨折率更高。尽管L区截骨Ⅱ型/Ⅲ型侧铰链骨折相对率较低，但是其绝对率仍有4.5%，所以无法断定L区为截骨最佳位置。

起初截骨位置选择在腓骨的顶端及AL区，随着手术方案的改进将截骨位置改为WL区。4例Ⅲ型侧铰链骨折均发生在AL区，WL区发生Ⅱ型/Ⅲ型侧铰链骨折相对风险低(RR=0.29，95%：0.15～0.35)，由此推测WL区可能更适合实施截骨术。从解剖因素来看，可解释以上结果，Lee等[15]报道称骨矿化密度在PTFJ水平最高，周围有许多软组织包绕例如侧副韧带、腘腓韧带、股二头肌肌腱等能加强其稳定性。

目前已有相关报道探讨不同铰链位置骨折发生率，例如Han等[11]认为相当于本研究中WL和AL区的位置发生Ⅱ型侧铰链骨折概率明显降低，在该区以下类似于B区发生Ⅱ型侧铰链骨折概率明显增加，但并未进一步探讨该处亚区的骨折发生率。Kessler等[16]称在相当于M区的位置进行不完全性截骨能明显降低I、Ⅱ型侧铰链骨折风险，但我们的研究发现M区Ⅲ型侧铰链骨折发生率明显增加，同时Jacobi[11]通过研究也证明了该观点，他们更推荐在AL区实施完全截骨术。但本研究发现WL区比AL区发生Ⅲ型侧铰链骨折风险低。本研究首次探讨了不同分区的不同骨折类型以及伴随症状发生风险。该研究应用的2D成像也许未能完全体现侧铰链骨折细节特征，需进一步实验完善该成像技术。