辅助中国笼牵引指套经皮克氏针固定治疗Bennett骨折

王小芃，周建飞*，杨学义，洪定钢，韦应华，何幸远

(1.柳州市中医医院，广西中医药大学第三附属医院，广西 柳州 545001；2.柳城县中医院，广西 来宾 545200；3.罗城县中医院，广西 柳州 546400)

Bennett骨折为关节内骨折，该骨折极不稳定，易引发骨关节炎及拇指功能减退或丧失[1-2]。目前，临床上治疗Bennett骨折常采用手法复位经皮克氏针固定的方法。该方法功能恢复满意、骨折愈合率高、并发症少[3]，但手法复位对骨折复位的维持较困难[4]。中国笼牵引指套是双轴编织物，牵拉导致指套长度增加，周径缩小，越想挣脱手指套的越紧固，其牵拉可靠稳固、压力均匀，国外已改良为医用牵引装置，运用在腕及手部骨折牵引复位上，但是国内尚无类似医用成品。我们购买市场上常见的保护电缆的编织网套进行等离子消毒后运用在Bennett骨折牵引复位上，56例Bennett骨折患者分别接受牵引指套联合经皮克氏针固定治疗和手法复位联合经皮克氏针固定治疗并比较其效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共56例，其中男34例，女22例；年龄22～57岁，平均(32.6±2.5)岁。交通事故伤20例，跌落伤15例，摔倒伤12例，机器扭伤9例。56例被分为牵引指套组和手法复位组，各28例。两组在年龄、性别比例、骨折病史及致伤原因等资料方面，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：a)单一骨折；b)新鲜骨折；c)第一次手术。排除标准：a)肿瘤性病理骨折；b)多发骨折；c)凝血功能异常。d)失联、死亡患者。

1.3 方法 行经皮克氏针固定前，牵引指套组患者接受牵引指套复位，手法复位组患者接受手法复位。

1.3.1 牵引指套复位 行臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患手置于手术台上，采用牵引指套对患手进行复位穿针，操作步骤、注意事项及术后X线片见图1～5。图中白色指套起复位作用，黑色指套起稳定手部作用，指套的另一端用无菌绷带与砝码框连接。患手拇指的初始牵引方向与前臂纵向轴线夹角30°～45°，初始牵引重量约1 kg，牵引重量可根据牵引复位的效果进行增减。手术中将砝码框垂挂于手术台旁。采用C型臂透视观察骨折复位良好后，1枚直径1.5 mm克氏针经皮贯通第1掌骨基底部置入大多角骨，另1枚克氏针则由第1掌骨基底部桡侧穿入第2掌骨近端。术中应注意：在稳定复位的基础上，应预估克氏针在掌骨基底部穿入部位，以求穿越掌骨基底部后可以植入在大多角骨中央位置。减少多次钻入造成掌骨基底部固定不牢，甚至医源性骨折。侧位X线片上骨折对位恢复，并与大多角骨位置良好，不能代表在Robert位掌骨、大多角骨关系也最佳，需要术者示指给予掌骨下压的力量与手术桌面阻挡力量形成钳力，以避免在指套牵引作用下掌骨相对于大多角骨上下浮动。

1.3.2 手法复位经皮克氏针内固定 同样麻醉方式，取仰卧位且患手置于手术台上。术者单手拇指及中、环、小指环绕于骨折远端背侧，示指置于骨折近端掌侧，纵向牵引，用拇指将第1掌骨外展，拇指将第1掌骨基底部向尺侧加压，使骨折端和第1腕掌关节复位。经C型臂透视观察骨折复位成功，1枚直径1.5 mm克氏针经皮贯通第1掌骨基底部置入大多角骨，另1枚克氏针则由第1掌骨基底部桡侧穿入第2掌骨近端。将克氏针尾部剪短并保留于皮外。

图1 中国笼牵引指套牵引复位及示意

图2 稳定复位状态下置入第1枚克氏针

图3 稳定复位状态下置入第2枚克氏针

1.3.3 术后处理 术后给予两组患者拇指外展位石膏托固定，患肢抬高，辅以手部静脉循环泵治疗以减轻肢体肿胀。24 h内给予抗生素预防感染。术后当天即可活动除拇指以外的其余四指，4～6周后复查拔出克氏针，继续加强手指功能锻炼，特别注意第1腕掌关节的活动。

1.4 评价指标 本研究对两组患者的手术时间、骨折愈合时间、骨折复位情况、拇指运动功能及术后并发症发生等进行评价。骨折复位情况采用Kjaer-Petrsent评价标准，腕掌关节面台阶大于2 mm为差；1～2 mm为良；小于1 mm为优。拇指运动功能情况采用Cannon评价标准评定，掌侧外展20°～29°，桡侧外展50°～69°且拇指活动疼痛记为差；掌侧外展30°～39°，桡侧外展70°～89°且拇指活动基本正常记为良；掌侧外展40°，桡侧外展90°且拇指活动与健侧相当记为优。优良率=(优+良)/总例数×100%。

图4 术中形成有效钳力，避免大多角骨上下浮动

图5 术后拇指侧位及Robert位X线片示对位良好

2 结 果

牵引指套组的手术时间(28.5±3.3)min，较手法复位组(54.7±6.8)min，显著缩短(P<0.05)；在骨折愈合时间方面，牵引指套组(4.7±0.8)周与手法复位组(4.8±1.1)周比较，差异无统计学意义(P>0.05)；牵引指套组在骨折复位情况方面的优良率(96.4%)和拇指运动功能方面的优良率(92.9%)均分别略高于手法复位组骨折复位的优良率(92.9%)和拇指运动功能的优良率(89.3%)，但差异均无统计学意义(P>0.05，见表1～2)。术后，牵引指套组有1例钉道感染，未出现克氏针松动和骨折部位再移位/脱位，而手法复位组有1例钉道感染，1例克氏针松动，1例骨折部位再移位/脱位。

表1 两组患者骨折复位情况的比较(例/%)

表2 两组患者拇指运动功能的比较[例(%)]

3 讨 论

Bennett骨折是拇指受到长轴方向的外力所致，为一种不稳定骨折，是临床常见的骨折类型之一[5]。原理是第1掌骨基底在拇长展肌牵拉以及拇收肌的远端牵拉下，向桡背侧移位，造成腕掌成角畸形[6]。传统治疗Bennett骨折的方法通常会引起骨折复位不良、骨折畸形愈合或拇指功能恢复欠佳等情况，且多数还需二次手术，增加了患者的负担[6-7]。随着医疗技术的发展，牵引指套作为一种新型辅助骨折复位的工具逐渐应用于临床。牵引指套通过牵引力量纠正拇长展肌和拇收肌的致畸影响，从而达到辅助骨折复位的效果。

本研究通过对比分析牵引指套联合经皮克氏针内固定和手法复位联合经皮克氏针内固定在Bennett骨折中的多方面疗效，可以发现在手术时间上前者显著优于后者，牵引指套联合经皮克氏针固定方法在骨折愈合时间、骨折复位以及拇指功能恢复等方面的疗效也优于后者，但无显著差异，另一方面，这两组在骨折复位的稳定性和拇指功能的恢复情况与目前多数研究[8-9]结果大致相似。

牵引指套联合经皮克氏针内固定与手法复位联合经皮克氏针治疗同样具有操作方法简单，所需设备要求不高，避免切开复位以及减少感染机会等诸多优点[10]。除此之外，牵引指套避免了助手持续牵引的耐力下降造成的复位不稳定，减少了人力资源消耗，从而使其更具实用性。

综上所述，在Bennett骨折的治疗中，经皮克氏针固定在牵引指套的辅助下不仅呈现较好的临床治疗效果，而且缩短了手术时间，提高了骨折复位的稳定性，减少了人力资源消耗，操作方法简单，对设备要求不高，具有更好的实用性。因此，牵引指套值得在临床治疗Bennett骨折中推广应用。