维持性血液透析患者透析后疲劳现状及影响因素分析*

李密 潘红 谢席胜 刘峥 夏梦迪

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院肾内科，四川 南充 637001)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)为绝大多数终末期肾脏疾病(end-stage renal disease， ESRD)患者的主要替代治疗。 MHD患者常伴有疲乏、疼痛、抑郁等多种生理、心理症状[1]。最常见的是疲乏，尤其是透析后疲劳感(Postdialysis fatigue，PDF)，是透析患者最常见的衰弱症状之一,发生率可达45%～80%[2]，严重影响患者生活质量，甚至导致患者中断治疗从而降低患者生存率[3]。PDF为患者自觉症状，容易被医护人员忽视[4]，其危害更加隐匿。本研究旨在了解我院单中心MHD患者透析后疲乏感的发生情况，并分析相关因素，为临床开展干预性研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5～6月在我院血透中心维持透析患者作为研究对象。纳入标准：①规律血液透析≥3个月，透析2～3次/周，3.5～4h/次，且病情稳定。②年龄≥18周岁，最高88岁，平均(56.53±16.26)岁。③意识清楚，能正常理解、沟通。④知情同意，愿意配合本研究。排除标准：①血液透析作为过渡治疗的患者。②存在认知和行为能力障碍。③无法表达和准确理解，意识障碍或既往有精神病史。④严重感染、恶性肿瘤。

1.2 方法 ①一般资料问卷：调查内容包括姓名、性别、年龄、透析龄、原发病，超滤量、透析时间(h)、透析中途是否进食、透析中是否有低血压、筋肉痉挛等并发症，与透前比较，透后是否有疲劳感，需要休息几个小时才能恢复。②piper疲劳量表[5]：通过面对面问卷调查形式，对148个维持性透析患者进行了调查，调查由两位经过培训的医护人员独立进行，结果不一致时经过讨论，提请项目负责人进一步确定。③生化检查: 均为透析上机之前抽血，送检验科进行检测。

2 结果

2.1 透析后疲劳发生情况 调查结果显示，有54.7%的透析患者出现PDF，其中发生轻、中、重度疲劳者分别为25%、23%和6.7%。而>60岁者有较高发生率(70.7%)，<60岁者发生率为44.4%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。透析龄<1年者发生率为34%，透析龄在1.1～5年者发生率为57.9%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。透析龄>5.1年者发生率为84%，与1.1～5年者比较，二者差异有统计学意义(P<0.05)。超滤量干体重<5%者发生率为49.2%，超滤量干体重>5%者发生率为90 %，二者差异有统计学意义(P<0.05)。出现透析急性并发症者发生率为76.9%，未发生急性透析并发症者发生率为52.5%，二者差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 透析后疲劳发生情况的多因素分析 结果显示，在不同性别、是否有糖尿病、透析中是否进餐、透析频率(每周2次和3次)，PDF的发生率差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。在患者生化指标中，Ca2+、P3+、iPTH、K+、Na+、ALB、血糖水平，发生PDF与未发生PDF的差异均无统计学意义(P>0.05)， 见表2。

2.3 透析后疲劳恢复时间 发生疲劳患者中，有26.4%的患者在4h之内恢复，4.7%的患者在4.5～6h内恢复。有 4.0%的患者需要6.5～11h的恢复时间，19.6%的患者需要12h以上的恢复时间,见表3。

表1透析患者基本资料(n,×10-2)

Table1Basicinformationofthemaintenancehemodialysispatients

项目n发生疲劳数发生率性别 男844351.2 女643859.4年龄(岁) 18～ 59904044.4 ≥60岁584170.7①透析龄(年) <1471634 1.1～5764457.9① >5.1252184①原发疾病 有糖尿病452555.6 无糖尿病1035654.4透析中途进餐或零食 进食1025452.9 不进餐462758.7超滤量 干体重的5%以下1286349.2 干体重的5%以上201890①透析中发生急性并发症 几乎没有1226152.5 经常有262076.9①透析频率 2次 /周181161.1 3次 /周1307053.8

注：与对应者比较，①P>0.05

Table2Comparisonofthebiochemicalindicatorsofthemaintenancehemodialysispatientsbeforehemodialysis

项目未发生疲劳者发生疲劳者tPCa2+ 2.1125±0.2272.167±0.229-1.1560.033P3+1.8452±0.5881.7974±0.6900.4270.670IPTH665.3059±586.488787.6971±843.575-0.9590.339K+4.511±0.7494.3029±0.7801.5640.12Na+ 140.6365±3.863141.0171±3.85-0.5680.571ALB42.6952±3.49742.4333±3.4970.4230.673HB107.7581±18.41797.0491±24.8222.7880.006CRP3.6255±6.3068.8114±15.467-2.5060.014血糖7.4926±2.3848.1451±3.821-0.9370.352

表3透析后疲劳需要恢复的时间(n,×10-2)

Table3Timestatisticsofthefatiguerecoveryafterhemodialysis

时间段(h)n百分比<43926.44.5～674.76.5～1164.0>122919.6

3 讨论

本次调查显示，54.7%的透析患者出现PDF。透析患者的疲乏状况与年龄、透析龄、透析过程中出现急性并发症、体重增加率、CRP水平、HB水平等因素存在差异(P<0.05)。可能是MHD患者存在炎症反应、酸中毒，肌肉分解代谢增加，从而产生疲劳感，身体感觉到疲劳而活动减少[6]。调查显示，发生PDF者，自觉身体虚弱，精神疲倦，妨碍工作学习及参与社会活动，并伴有不同程度的忧虑、烦躁等负面情绪。严重者可伴有睡眠障碍，食欲降低。部分患者中断透析或减少透析频率，严重影响了血透患者的生活质量和治疗效果。

本研究中60岁以上的老年患者PDF发生率明显高于18～59岁的患者，这可能与老年患者身体机能下降，身体功能处于衰退状态，合并症及并发症多,抵抗力及耐受力较差有关[7]。透析龄越长，透析中急性并发症越多，疲乏发生率越高，这可能与透析龄越长，患者越易出现各种远期并发症，如心脑血管疾病、贫血、继发甲旁亢、营养不良等[8]有关。本研究中出现急性并发症以低血压和筋肉痉挛为主，与黄碧红等[9]的研究结果一致，主要原因是超滤量过多，超过心血管的代偿,透析患者有效血容量不足引起[10]；而水储留超过干体重的5%者，发生率更高，与Kim和Son[11]的研究一致。这可能与透析结束时因血流动力学的影响而产生一种“抽空感”使乏力感更加明显有关。透析间期体重增加是由于过多的水钠摄入造成，超滤过多过快可引起透析中低血压、肌肉痉挛及心血管并发症，增加患者的死亡率[12]。

本研究中发生PDF患者的CRP水平平均为8.8mg/L，未发生疲劳患者的CRP水平平均为3.6mg/L，疲劳患者的CRP水平明显高于非疲劳患者。CRP>8mg/L说明患者处于微炎症状态[9]。近年来研究表明，35%～65%的维持性血液透析患者存在微炎症状态，是引起慢性肾脏病及透析相关性并发症的重要因素[13]。黄碧红等[6]的研究提示，慢性炎症状态是引起维持性血液透析患者疲乏症状的一个重要因素，与本研究相符。据报道[14]，微炎症因子和CRP通过作用中枢神经系统、下丘脑、脑垂体和肾上腺引起患者疲乏，或者间接引起患者的睡眠障碍、忧郁和焦虑而造成患者的疲乏；肾性贫血也是透析后疲乏的影响因素之一，多个关于肾晚期疾病的研究发现，透析患者疲乏和低血红蛋白水平密切相关[15-16]。采用促红细胞生成素纠正患者贫血，尤其是对于血红蛋白<100g/L者，能改善患者疲乏状况[17]。究其原因，可能为血红蛋白数量减少，携氧能力下降，导致患者容易疲乏。

多因素分析中，不同性别、是否有糖尿病史者的PDF发生率无统计学差异(P>0.05)，与余雯雯等[18]的研究结果一致。而透析频率的不同疲乏发生率无统计学差异，可能与样本量不大有关。在患者透析前(上机前)生化指标中，Ca2+、P3+、iPTH、K+、Na+、ALB、血糖指标，发生透后疲劳与未发生透后疲劳间差异无统计学意义(P>0.05)，可能是两组生化指标值相差不大所致。透析中途是否进餐与疲乏无相关性，提示透析后疲乏与透析中能量消耗没有相关性，但还需大样本研究进一步论证。

本研究中MHD患者发生PDF高达54.7%，其中发生轻、中、重度疲劳者分别为25%、23%和6.7%%，需要在4h内恢复体力的达26.4%，需要12h及以上恢复的达19.6%，这给患者带来的压力和影响是不言而喻的。而在临床工作中，医护人员常常存在重检查指标，轻病人感受的情况。因此，医护理人员应当重视MHD患者的疲乏问题, 将疲乏症状作为指标观察，有助于发现潜在临床及个人问题，鼓励患者表达自己的不适，并采取适当护理措施，如有氧运动、推拿疗法、夜间透析和认知行为干预等均可缓解疲乏。

4 结论

PDF的发生具有普遍性和严重性，与年龄、透析龄、透析过程中出现急性并发症、体重增加率、CRP水平、HB等因素存在相关性。PDF给MHD患者带来了极大的心理压力与精神痛苦，严重影响了透析患者的生活质量和透析质量，医护人员应当重视MHD患者的疲乏问题，并采取相应措施，以减少患者疲倦感，提高透析患者生活质量。