高通量透析对尿毒症患者体内毒素清除效果及生活质量的影响*

肖友文 潘红霞 张帆 董艳 董建华

(乐山市人民医院肾内科，四川 乐山 614000)

尿毒症是慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等的终末期表现，临床上对于尿毒症患者大多采用血液透析治疗，对小分子毒素的清除能力较强。纪镇华等[1]报道称，相比于常规透析，高通量血液透析的高通量合成膜具有更高的生物相容性，保证了较高的超滤系数，透析膜孔径增大增加了水与中、大毒素分子的清除效果[2]。皮肤瘙痒是尿毒症患者在血液透析治疗过程中最常见症状之一，对患者睡眠与生活质量产生影响，而高通量透析对大分子毒素具有清除作用，有助于改善患者的生活质量[3]。我院近年逐渐推广高通量透析，取得了一定疗效，本文探讨高通量透析对尿毒症患者体内毒素清除效果以及对生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究观察对象为2015年1月～2017年1月于我院治疗的100例尿毒症患者，按数字随机法均分为观察组与对照组各50例，观察组患者采用高通量透析，对照组采用常规血液透析。观察组中男性19例，女性31例；年龄29～73岁，平均(51.98±5.34)岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、药物性肾损害、高血压肾损害、多囊肾分别为23、15、6、3和3例。对照组中男性20例，女性30例；年龄32～75岁，平均(52.55±5.65)岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、药物性肾损害、高血压肾损害、多囊肾分别为24、12、8、4和2例。本研究已经获得我院伦理委员会批准。纳入标准:所有患者均符合人民卫生出版社《临床诊疗指南·肾脏病学分册》[4]慢性肾衰竭尿毒症期诊断标准；按既定方案完成血液透析治疗，每周2～3次；入组前1个月无输血史。排除标准：合并恶性肿瘤、心肝等严重疾病，原发性血液性疾病，感染性疾病，未完成3个月透析治疗者。两组患者年龄、性别、疾病类型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of two groups of general data

1.2 方法 对照组采用常规血液透析，每周治疗2～3次，每次透析时间为4h，血流量260ml/min。采用金宝AK96透析机，Fx8透析器(滤过膜面积1.4m2)，透析液为碳酸氢盐溶液，透析液流量500ml/min，Na+水平为140mmol/L，透析期间采用低分子肝素钠抗凝，通路选择动静脉内瘘和颈内静脉透析导管。观察组患者采用高通量透析，使用欧塞HD150透析器(滤过膜面积1.5m2)，每周治疗2～3次，每次透析时间为4h，血流量260ml/min，透析液、透析液流量、Na+水平、抗凝剂、通路选择和透析导管均与对照组一致，两组均治疗6个月后进行疗效评价。

1.3 观察指标及判定标准 体内毒素：甲状旁腺激素采用ACCESS2分析仪(美国，贝克曼库尔特)检测；采用AU480全自动生化仪(美国，贝克曼库尔特)检测尿素、血钾、血肌酐、血尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血磷、血β2微球蛋白水平；中文版简明健康调查量表(SF-36)[5]调查患者透析前后生活质量，包括社会、生理功能、生理、情感职能、活力评分、精神、总体健康、躯体疼痛等8个维度，每条100分，分数高提示生活质量越高。瘙痒评分[6]：程度评分：1分，无需抓挠；2分，轻微抓挠不损伤皮肤；3分，抓挠无法缓解瘙痒；4分，皮肤抓破后瘙痒持续；5分，瘙痒致难以入睡。范围评分：1分，单部位；2分，多部位；3分，全身瘙痒。睡眠评分：1分，轻微影响但能入睡；2分，能入睡但因瘙痒苏醒；3分，难以入睡。透析前后抽取空腹肘静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CRP、IL-6水平，快速检测试剂盒购自美国R&D公司。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.00统计软件进行分析，百分率(%)表示计数资料，运用2检验，表示计量资料，运用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体内毒素清除效果比较 透析前两组各指标差异无统计学意义(P>0.05)。透析后两组血尿素、血钾、血肌酐、血尿酸差异无统计学意义(均P>0.05)；观察组半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血磷、甲状旁腺激素、血β2微球蛋白水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.001)，见表2。

表2 两组患者体内毒素清除效果比较Table 2 Comparison of vivotoxin clearance effect

注：与组内透析前比较，①P<0.05；透析后与对照组比较，②P>0.05，③P<0.01，④P<0.05

2.2 两组患者血清CRP、IL-6水平比较 两组透析后血清CRP、IL-6水平均显著低于透析前；透析后观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。

2.3 两组患者生活质量比较 透析后健康调查量表(SF-36)量表中观察组除社会功能、躯体疼痛、情感职能外其他项目评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表3 两组血清CRP、IL-6水平比较Table 3 Comparison of serum CRP and IL-6 levels

注： 与组内透析前比较，①P<0.001；透析后与对照组比较，②P<0.001

表4 两组患者生活质量评分比较Table 4 Comparison of quality of life

注：透析后与对照组比较，①P>0.05，②P<0.001

2.4 两组患者瘙痒评分比较 观察组透析后皮肤瘙痒程度、范围以及对睡眠影响评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表5。

表5 两组患者瘙痒评分比较分)Table 5 Comparison of skin pruritus

注：与对照组比较，①P<0.001

3 讨论

我国于上个世纪80年代逐步开展血液净化技术，经过不断地进步与发展已在全国各地医院普及，成功挽救尿毒症患者生命[7]。临床观察发现，常规低通量血液透析清除小分子毒素效果较好。但已有研究证实，中、大分子毒素才是导致透析相关淀粉样变、心血管疾病等远期并发症的重要危险因素[8]。如血磷清除效果差容易引发高磷血症，动脉血管中膜厚度上升，造成动脉血管平滑肌钙化，心率与心输出量上升，动脉舒张压降低，收缩压升高，导致脉压差较大[9]；同时冠状动脉钙化可造成心肌缺血，严重者可出现心肌梗死、充血性心力衰竭而危及生命[10]。随着血液透析技术的发展，通过普通血液透析机使用高通量血液透析器进行高通量血液透析已在临床上广泛运用，众多报道均证实其对血磷、甲状旁腺激素等中、大分子毒素清除效果更佳[11-12]。

就滤过原理而言，高通量及常规血液透析对小分子物质的滤过作用均为弥散方式，人体血液循环中因小分子毒素直径小于透析膜孔径而跨越透析器，达到毒素清除的作用[13]。本研究结果显示，透析后两组血尿素、血钾、血肌酐、血尿酸差异无统计学意义(P>0.05)，表明在小分子毒素清除方面，两种透析方式效果相近，均能使其降低并接近生理水平。尿毒症患者甲状旁腺增生异常，甲状旁腺激素分泌异常，水平上升，出现继发性甲状旁腺功能亢进。高通量血液透析透析膜为高分子聚合物，具有疏水性膜表面以及对水和溶质均保持高通透性，具有更高的透析器面积乘积以及尿素的转运系数，透析过程血液1000～12000D之间的溶质更容易转移透析液[14]。除上述作用外，高通量血液透析还可以吸附的形式对中、大分子溶质进行清除[15]。本研究结果显示，观察组半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血磷、甲状旁腺激素、血β2微球蛋白水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与董雄军等[16]研究结果一致。

造成尿毒症患者体内微炎症状态的原因包括肾功能减退，清除促炎症细胞因子能力下降。同时蔡艳等[17]研究认为，常规透析膜的生物不相容性可损伤白细胞功能，相应的单核细胞及中性粒细胞趋化，吞噬功能下降，出现氧化应激；加之细胞表面分子表达受损，更容易出现不同程度的感染。本研究结果显示，观察组透析后血清CRP、IL-6水平均显著低于对照组，这与高通量透析减轻氧化应激以及对中大分子毒素清除率高有关。尿毒症患者血液透析中皮肤瘙痒主要因甲状旁腺功能影响中枢与周围神经功能，感觉阈值改变，以及中、大分子毒素蓄积，导致钙沉积而刺激皮肤末梢神经有关。本研究观察组皮肤瘙痒程度、范围以及对睡眠影响评分均显著低于对照组，与左力等[18]研究一致。高通量透析不仅对中、大分子毒素具有更好地清除效果，而且透析期间瘙痒等不良反应更轻，均有助于提高患者的生活质量。

4 结论

本研究结果显示，高通量透析对半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、甲状旁腺激素等中、大分子毒素的清除效果更佳，可改善机体炎症水平与瘙痒症状，提升患者生活质量。