肠内营养时机的选择对胰十二指肠切除患者术后恢复的影响*

2018-11-26冯爱芳程亚丽王静董芳芳

西部医学 2018年11期

冯爱芳程亚丽王静董芳芳

(西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西西安710061)

胰十二指肠切除术是壶腹周围癌及胰头癌的常用方法，手术操作复杂，时间长，创伤大，涉及右上腹大部分脏器切除，因而导致患者术后并发症居高不下[1]。此外，胰十二指肠切除术后可导致患者出现免疫功能异常、营养不良、多器官障碍综合征和亚种应激反应。若不有效干预，则可能导致患者出现胆瘘、胰瘘、感染、出血、胃潴留等并发症，导致患者治疗费用增加和住院时间延长[2-6]。有研究发现，术后对患者进行肠内营养支持可有效改善患者免疫功能及营养状况，缩短住院时间，减少病死率和并发症发生率[7-10]。但现阶段对患者进行肠内营养支持时机仍存在诸多争议，本文对我院收治的行胰十二指肠切除术治疗的患者进行分析，旨在探讨肠内营养时机的选择对胰十二指肠切除患者术后的营养状况、免疫功能、肠功能恢复及预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料经我院伦理委员会批准，选取2016年1月～2017年12月期间我院收治的120例行胰十二指肠切除术治疗的患者为研究对象，患者均依照入组时间编号，并采用随机信封法分为A、B和C 3组，每组40例。A组中男性24例，女性16例，年龄40～74岁，平均年龄(56.38±2.02)岁，其中胰腺癌13例，壶腹周围癌11例，十二指肠癌9例，胆总管癌7例；B组中男性22例，女性18例，年龄41～73岁，平均年龄(55.43±1.98)岁，其中胰腺癌12例，壶腹周围癌10例，十二指肠癌10例，胆总管癌8例；C组中男性23例，女性17例，年龄40～75岁，平均年龄(57.02±2.33)岁，其中胰腺癌14例，壶腹周围癌11例，十二指肠癌8例，胆总管癌7例。3组患者性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①患者均经病理检查诊断为胰腺癌、壶腹周围癌、十二指肠癌或胆总管癌。②患者均经胰十二指肠切除术进行治疗。 ③无远处转移病灶。④无免疫系统性疾病。⑤患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.3 排除标准若患者符合如下任一标准，则将其排除本研究：①患者术前1周存在感染征象。②患者合并其他器官或多器官功能不全。③NRS-2002营养风险筛查NRS≥5分。④主动申请退出本研究，或化验结果资料不全者。

1.4 治疗方法患者均采用肠内营养支持方案进行干预，A组术后12 h内开始营养支持，B组24 h内开始营养支持，C组48 h后开始营养支持。所有患者术前均放置液囊空肠导管Ⅰ-A型(浙江省衢州市迅康医疗器戒有限公司)，术中将液囊空肠导管的营养管拉至空肠，将营养管外部固定于鼻部。放入体内的长度约85～95cm。

营养支持方案：开始营养支持的第1d：20～25ml/h(5%葡萄糖注射液或0.9%盐水注射液250ml泵入)；第2d：20～25ml/h(稀释短肽型营养液500ml)；第3d：20～25ml/h(全浓度短肽型肠内营养混悬液)；第4～7d：短肽型或整蛋白型肠内营养液泵入，量1000kcal/24h+清流食； 7d后：肠内营养逐步减量，低脂饮食+口服营养补充。肠内营养方案采用循序渐进的原则进行干预，量由少到多，浓度从低到高，速度由慢到快。每次输注后营养管使用20 ml生理盐水冲洗，输注过程中4 h冲洗1次，保持通畅。胰液和胆汁回收过滤后输入空肠内。干预过程中使用营养泵控制时间、速度及用量，且均有专职护士进行操作。采用肠内营养方案干预7～10 d，营养液现配现用。

1.5 观察指标患者在术前和术后10d时测量体重，并收集外周空腹静脉血，分析血浆中白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平，计算CD4+/CD8+及阳性细胞百分比，以患者术前和术后的体重、ALB、PA、CD4+/CD8+的差值反映患者术后的恢复情况；观察患者首次肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、进食时间、排便时间及鼻肠营养管拔除时间。此外,还要记录患者术后1～7d内肺部感染、切口感染、吻合口瘘和排空障碍等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 营养状况及免疫功能调查结果 3组患者术前与术后10d时体重、ALB、PA及CD4+/CD8+的差值差异均有统计学意义(P<0.05);组间两两比较，B组患者体重、ALB、PA及CD4+/CD8+的恢复状况显著好于A、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者营养状况及免疫功能比较Table 1 Nutritional status and results of immune function

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05；与C组比较，③P<0.05

2.2 3组患者胃肠功能恢复情况术后3组患者肛门排气时间、拔除鼻肠管时间、进食时间、排便时间及肠鸣音恢复时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间两两比较显示，B组患者肛门排气时间、拔除鼻肠管时间、进食时间、排便时间及肠鸣音恢复时间均显著短于A、C组(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者肠胃功能恢复情况比较Table 2 Results of recovery of gastrointestinal function

注：与A组比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05；与C组比较，③P<0.05

2.3 3组患者术后恢复质量 B组术后总并发症发生率明显低于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，但3组间切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘘及排空障碍的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者预后质量调查结果[n(×10-2)]Table 3 Results of patient outcome

3 讨论

有研究发现，采用胰十二指肠切除术治疗胰头癌及壶腹周围癌时，极易导致患者出现免疫功能异常和营养不良[11]，患者术后易出现严重并发症及应激反应，造成病死率及术后并发症发生率居高不下[12]。有学者指出，在围手术期采用营养支持方案对患者进行干预时可有效降低患者术后并发症发生率，改善机体营养状况[13]。现阶段术后肠内营养干预可有效刺激患者肠粘膜细胞的修复及增殖，避免肠粘膜萎缩变薄，增强肠粘膜屏障功能，避免菌群易位[14]。

胰十二指肠切除术患者手术创伤及术后长时间禁食常导致患者出现术后应激反应，促使患者机体处于高分解代谢状态，增加术后并发症发生率，加重营养不良[15-16]。肠外营养支持是临床中应用较广的护理干预方式，具有较多术后并发症，如代谢性并发症、导管性并发症、胆汁淤积、肝损伤、肠屏蔽功能损伤、细菌移位及免疫抑制等，且费用常居高不下[17-18]。近年有学者指出，采用肠内营养支持方案对胰十二指肠切除术患者进行干预，可直接为肠道提供营养物质和能量，保持肠粘膜细胞功能与结构完整，提高免疫功能，增强机体免疫力，降低机体炎症反应，缩短炎症反应持续时间，增加蛋白合成率，提高蛋白水平，降低术后机体蛋白消耗，改善患者营养状态，阻止肠内菌群移位，促进肠蠕动，有助于预防多器官功能障碍和肠源性感染[19-20]。

有研究发现，术后采用营养支持方案对行胰十二指肠切除术患者进行干预可有效避免消化液丢失，减压肠胃，避免水、电解质平衡紊乱[21]。本研究结果显示，相较于12h内及48h后开始营养支持干预，在24 h内开始行营养支持干预者，可显著改善患者的营养状态，增强其免疫力，提高肠功能，改善预后质量，降低术后并发症发生率。因此，在24 h内对患者行肠内营养干预对其代谢调理、营养改善及免疫调节具有良好作用。手术创伤可抑制细胞免疫，在术后24h内采用肠内营养干预，可促进肠道蠕动，加速肠道内相关激素的合成与分泌，增加消化器官血流量，加速伤口愈合，有利于提高患者免疫力，促进机体功能恢复。