低浓度罗哌卡因复合芬太尼硬膜外麻醉在乳癌手术中的临床应用*

王春 张望平 金丹

(1. 上海交通大学附属儿童医院麻醉科， 上海 210065；2.嘉兴学院附属妇女儿童医院麻醉科， 浙江 嘉兴 314000)

随着全身麻醉技术的发展，高位硬膜外阻滞临床已较少使用。由于高位硬膜外麻醉易引起呼吸、循环抑制[1-5]，管理较为棘手，从而限制了它的广泛应用(也有人认为穿刺风险大而限制它的使用，笔者认为腰段与胸段穿刺风险一样，本文仅供学术交流)。鉴于低浓度局麻药复合阿片类药物用于硬膜外分娩镇痛对呼吸、循环及运动神经阻滞几乎无影响[6]，因此本文前瞻性、随机、单盲研究了低浓度罗哌卡因复合芬太尼硬膜外麻醉在乳癌手术中的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准及患者知情同意。选择ASA I～Ⅱ级，年龄35～65岁，行择期乳腺癌改良根治术的女性患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例。有严重心肺功能障碍疾病及椎管内麻醉禁忌者排除。两组患者一般资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of data of the patients

注：与对照组比较，P>0.05

1.2 麻醉方法 两组患者入手术室前30min肌注咪达唑仑5mg，阿托品0.5mg。入室后开放静脉通路，鼻导管吸氧3L/min。常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及脉搏氧饱和度(SpO2)。常规消毒铺巾，经T4～5椎间隙硬膜外穿刺成功后，注入2%利多卡因试验量3ml无脊麻征象后,观察组给0.2% 罗哌卡因+5μg/ml芬太尼混合液10ml，对照组给0.375%罗哌卡因10ml，每隔50 min后追加5ml。硬膜外穿刺均为高年资麻醉医生实施。两组术中右美托咪0.5μg·kg· h持续静脉输注，缝合皮肤时停药。维持血流动力学参数值在20%基础值范围内波动，收缩压低于90mmHg (1kPa=7.5mmHg)时，加快输液速度,必要时麻黄碱5mg静脉注射;心率低于50次/min时，阿托品0.3mg静脉注射。记录T0(麻醉前)、T1 (切皮)、T2(手术60min)和T3(术毕)等时刻的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR及SpO2。

1.3 观察指标 记录硬膜外麻醉起效时间，麻醉平面，评估麻醉效果，椎管内麻醉效果分级：I级,麻醉完善；无痛，肌松良好，安静，为手术提供良好条件，心肺功能相对稳定，血流动力学变化幅度在±20%范围内；Ⅱ级麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇痛剂，血流动力学变化在±20%范围上；Ⅲ级麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级需改用其它麻醉方法，才能完成手术)[7]；监测血流动力学指标及脉搏氧饱和度，测量手术前后动脉血气；记录并发症发生情况。呼吸抑制定义为鼻导管吸氧3L/min时SPO2<94%。

2 结果

2.1 两组患者麻醉起效时间、效果比较 两组间起效时间、效果差异无统计学意义(P>0．05)，见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较Table 2 Comparison of anesthesia effect in patients

注：与对照组比较，P>0.05

2.2 两组患者各时间点SBP、DBP及HR比较 两组间各时间点SBP、DBP及HR比较，差异有统计学意义(P<0．05)；观察组硬膜外麻醉前后比较，差异无统计学意义(P>0．05)；但对照组硬膜外麻醉前后比较，差异有统计学意义(P<0．05)，见表3。

2.3 两组患者血气分析比较 术毕时两组间动脉氧饱和度差异有统计学意义(P<0．05)，而其它参数比较，差异无统计学意义(P>0．05)，见表4。

2.4 两组间麻醉并发症比较 观察组无一例低血压及呼吸抑制发生，对照组发生低血压4例，呼吸抑制5例，但无其他并发症。

3 讨论

乳癌手术属于胸壁手术，对肌松要求不高，完善的镇痛完全可以满足手术要求[8-12]。本文通过对0.2% 的罗呱卡因复合芬太尼硬膜外麻醉用于乳癌手术的观察，发现高位硬膜外麻醉镇痛效果良好，无呼吸循环抑制发生。常规剂量的罗哌卡因用于上胸段硬膜外麻醉对呼吸功能仍有一定的影响。高位硬膜外阻滞对呼吸系统的影响, 主要取决于阻滞平面的高度和运动神经被阻滞的范围, 尤以膈神经的阻滞更为重要[13-15]。膈肌运动主要由C2～C4颈神经支配，并且膈神经的阻滞与局麻药浓度和容量有关。肺、支气管和肺血管系统接受来自T1～T6胸段脊髓的支配[5]。然而硬膜外麻醉会产生节段性的运动神经阻滞，相对应呼吸肌的运动也会受到影响。低浓度罗哌卡因对膈神经阻滞能力弱，对呼吸几乎无影响。

表3 两组患者血流动力学指标比较Table 3 Comparison of hemodynamics of the patients

注：与对照组比较，①P<0.05

表4 两组患者动脉血气分析比较Table 4 Comparison of arterial blood-gas in patients

注：与对照组比较，①P<0.05

高位胸段硬膜外麻醉，可广泛阻滞交感神经阻滞，引起呼吸循环抑制[16-17]、心动过缓、低血压等不良反应[18-19]。高位硬膜外麻醉对肺的血流动力学有影响，但肺主要受迷走神经的支配，高位硬膜外麻醉对肺血管的直接影响很小。上胸段硬膜外阻滞，若阻滞范围广泛，使血管大量扩张，血容量相对不足，引起低血压。低浓度小剂量的胸段硬膜外神经阻滞可抑制交感神经的功能，使所支配区域血管扩张，从而降低外周阻力，使血压下降。在本研究中，观察组由于胸段硬膜外腔神经阻滞抑制了T1～5的心交感神经的神经冲动传导，从而降低心率，也使血压下降。

罗哌卡因作为新的酰胺类长效局部麻醉药被广泛用于硬膜外麻醉，其低浓度时血压波动小。罗哌卡因浓度越高，对循环的影响越明显。当复合芬太尼时，两者具有协同作用，可以降低硬膜外罗哌卡因浓度。本研究结果显示，观察组由于罗哌卡因浓度低，对呼吸循环相对较少；对照组血流动力学变化较大与较大范围交感神经阻滞有关，硬膜外麻醉导致氧饱和度受影响，是因为较高剂量或浓度的局麻药对呼吸肌运动功能阻滞所致。硬膜外麻醉镇痛被认为是胸腹部大手术术后镇痛治疗的标准模式[20]。目前许多文献证明，胸段硬膜外麻醉时，采用局部麻醉药复合阿片类药物可以提供更好的镇痛，并且可以减少任何一种药物单独使用时的剂量及相关性副作用[21]。因此，低浓度罗哌卡因复合芬太尼硬膜外镇痛作用完善，可完全满足乳腺癌改良根治术的需要，且对呼吸循环无抑制作用。

4 结论

低浓度罗哌卡因复合芬太尼胸段硬膜外麻醉可安全用于乳癌改良根治术,对呼吸循环无抑制作用，使高位硬膜外麻醉管理较为简单，可供临床参考。