肾盂尿路上皮癌伴下腔静脉癌栓3例报告并文献复习

刘 茁，张洪宪，赵 磊，田晓军，王国良，侯小飞，陆 敏，何 为，马潞林

(北京大学第三医院：1.泌尿外科，2.病理科，3.影像科，北京 100083)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinomas，UTUCs)是发生在肾盂及输尿管尿路上皮的恶性肿瘤。尿路上皮癌约占肾原发恶性肿瘤的10%～15%。肾盂尿路上皮癌合并肾静脉或下腔静脉癌栓临床罕见。肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的概率为4%～10%，肾细胞癌合并癌栓的概率约为肾盂癌合并癌栓概率的48倍[1]。本文回顾性分析2016年3月至2017年12月单中心收拾的3例肾盂尿路上皮癌伴下腔静脉癌栓患者，探讨肾盂尿路上皮癌伴下腔静脉癌栓临床病理特点并提高诊疗认识。

1 临床资料

1.1病例报告

1.1.1病例1 男性，84岁。体质量指数(body mass index，BMI)为22.5。主因“间断全程无痛肉眼血尿5 d”于2016年3月7日就诊。不伴腰痛、腹部包块、尿频、尿急、尿痛、体重下降等。尿常规提示：尿潜血2+，尿红细胞数64个/μL(正常值0～25个/μL)。血常规提示：血红蛋白114 g/L，红细胞4.03×1012/L。血生化检查提示：血肌酐91 μmol/L，尿素5.0 mmol/L。泌尿系增强CT(图1A)提示：右肾占位性病变，考虑右肾癌，侵及右侧肾盂、肾盏，伴右肾静脉及下腔静脉内癌栓；腹膜后淋巴结转移可能性大；临近下腔静脉受侵可能。肺部CT平扫提示：双肺间质炎性病变，未见明显肺转移灶。下腔静脉增强磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示：右肾癌，侵及右侧肾盂、肾盏，右肾静脉、下腔静脉癌栓形成；腹膜后淋巴结转移可能，下腔静脉壁受侵可能(图1B)。99 mTc标记的肾动态显像提示：右肾血流灌注及肾小球率过滤明显减低，肾小球率过滤为16.99 mL/min(参考值>31.5 mL/min)；左肾血流灌注、肾功能正常，肾小球率过滤为52.55 mL/min。初步诊断：右肾恶性肿瘤，伴下腔静脉癌栓。

1.1.2病例2 男性，61岁。BMI 19.7。主因“右侧腰背部隐痛1年”于2016年8月16日就诊。不伴肉眼血尿、腹部包块、尿频、尿急、尿痛、体重下降等。尿常规提示：尿潜血-，尿红细胞数3.2个/μL(正常值0～25个/μL)。血常规提示：血红蛋白126 g/L，红细胞4.34×1012/L。血生化检查提示：血肌酐121 μmol/L，尿素8.3 mmol/L。泌尿系增强CT(图2A)提示：右肾盂及输尿管上段占位，尿路上皮癌可能性大，右肾积水；右肾静脉及下腔静脉内癌栓；腹膜后多发肿大淋巴结转移。下腔静脉增强MRI提示：右肾盂及输尿管上段占位，尿路上皮癌可能性大，右肾积水；右肾静脉及下腔静脉癌栓形成；腹膜后多发肿大淋巴结，转移可能(图2B)。下腔静脉血管B超提示：下腔静脉管腔清晰，血流充盈良好，腔内未见明显异常回声，诊断印象：下腔静脉血流填充好。99 mTc标记的肾动态显像提示：右肾血流灌注及肾小球率过滤明显减低，肾小球率过滤为8.81 mL/min(参考值>36.5 mL/min)；左肾血流灌注、肾功能正常，肾小球率过滤为56.14 mL/min。初步诊断：右肾盂及输尿管恶性肿瘤，伴下腔静脉癌栓不除外。

1.1.3病例3 男性，57岁，BMI 26.1。主因“间断全程无痛肉眼血尿2年”于2017年12月11日就诊。伴随右侧腰痛，不伴腹部包块、尿频、尿急、尿痛、体重下降等。既往高血压病、2型糖尿病、左髋关节置换术后。尿常规提示：尿潜血-，尿红细胞数11个/μL(正常值0～25个/μL)。血常规提示：血红蛋白157 g/L，红细胞5.16×1012/L。血生化检查提示：血肌酐115 μmol/L，尿素6.8 mmol/L。泌尿系增强CT提示：右肾盂占位可能大，右肾静脉、下腔静脉内癌栓或血栓可能，周围稍大淋巴结(图3)。下腔静脉血管B超提示：右肾静脉内径增宽，宽约1.8 cm，内可见中等回声填充，未见明显血流信号。下腔静脉管腔内可见中低回声，可见纤细血流通过。诊断印象：右肾静脉及下腔静脉内异常回声，癌栓可能。因患者体内有金属，未行下腔静脉MRI检查。99mTc标记的肾利尿肾动态显像提示：右肾血流灌注及肾小球率过滤明显减低，肾小球率过滤为12.08 mL/min(参考值>37.5 mL/min)；左肾血流灌注、肾功能正常，肾小球率过滤为55.03 mL/min。术前行肺部CT除外肺部转移。初步诊断：右侧肾盂癌，伴右肾静脉及下腔静脉癌栓可能。

图1 肾盂尿路上皮癌伴下腔静脉癌栓例1影像图

图2 肾盂尿路上皮癌伴下腔静脉癌栓例2影像图

图3 肾盂尿路上皮癌伴下腔静脉癌栓例3影像图

1.2手术方法

1.2.1病例1 于2016年3月9日行手术治疗。全身麻醉后取平卧位，取肋缘下3 cm“人”字形切口右侧自剑突达到腋前线，左侧达到锁骨中线。术中见肾脏肿瘤位于肾门处偏腹侧，触之质地硬。肾门淋巴结增大质硬，包绕右肾动静脉。清扫肾门淋巴结。肾脏与周围组织粘连紧密，采用锐性联合钝性游离肾脏及输尿管。沿右肾下极游离右输尿管至近膀胱入口处切断。切除同侧肾上腺。游离并切断右肾动脉。探查下腔静脉癌栓达到肝下2 cm水平。依次阻断肾下极下腔静脉(下腔静脉远心端)、左肾静脉、肝下的下腔静脉(下腔静脉近心端)。沿左肾静脉开口下方至癌栓近心端处切开下腔静脉。可见右侧肾门水平至右肾下极水平的下腔静脉壁被肿瘤侵犯。在右肾下极水平截断下腔静脉，以3-0血管缝合线缝合下腔静脉远心端，封闭下腔静脉。切除被肿瘤侵犯的下腔静脉。以3-0血管缝合线将左肾静脉与下腔静脉近心端做吻合，以恢复左肾静脉至肝下下腔静脉的血流。留置右侧肾周引流管，术毕。

1.2.2病例2 于2016年8月24日行手术治疗。全身麻醉后取自剑突沿正中线至脐下6 cm，并向右侧延长至腋前线，呈倒“L”形切口。术中触及肿瘤质硬，肾门淋巴结、腔静脉后淋巴结、腹主动脉旁淋巴结增大质硬。游离肾蒂并切断右肾动脉。行淋巴结清扫。游离肾脏。沿右肾下极游离右输尿管至近膀胱入口处结扎后切断。因考虑肿瘤晚期，为避免术后并发症，未行输尿管壁内段切除。保留右侧肾上腺。术中探查下腔静脉内未探及明显癌栓。术毕。

1.2.3病例3 于2017年12月19日行后腹腔镜下右肾及输尿管切除术。全身麻醉后取左侧卧位。使用腹腔镜侧壁钳，部分阻断下腔静脉，剪开下腔静脉将癌栓及血栓取出。术中可见癌栓侵犯部分下腔静脉壁，遂将受侵犯的下腔静脉管壁切除。使用4-0血管缝合线连续缝合下腔静脉管壁。松开阻断钳后止血，术毕。

1.3术后管理

1.3.1病例1 手术时间284 min，术中出血1 700 mL，术中输注悬浮红细胞1 600 mL，输注血浆800 mL。术后转入外科重症监护室，术后12 d转入普通病房，术后13 d拔除肾周引流管，术后28 d出院。

1.3.2病例2 手术时间285 min，术中出血200 mL，术中未输注悬浮红细胞。术后3 d拔除伤口引流管，术后6 d出院。

1.3.3病例3 手术时间286 min，术中出血100 mL，未输注悬浮红细胞。术后3 d拔除伤口引流管，术后6 d出院。

2 结 果

2.1病例1围手术期发生并发症如下：肾功能不全(Clavien Ⅳa级)、高钾血症(Clavien Ⅰ级)、下肢静脉血栓形成(Clavien Ⅱ级)、贫血(Clavien Ⅱ级)、低血小板血症(Clavien Ⅱ级)。术后病理提示：右侧肾盂高级别尿路上皮癌，肿瘤侵及肾实质达肾周脂肪组织，可见脉管内癌栓及神经侵及，输尿管可见肿瘤侵及。肾门淋巴结可见癌转移。下腔静脉血管壁可见癌浸润。输尿管断端及血管断端未见肿瘤侵及。美国癌症联合会(AJCC)2002年TNM临床分期为T4N1M0。肿瘤分级(2004年WHO/ISUP分级法)为高级别乳头状尿路上皮癌。随访术后7月发生肿瘤特异性死亡。

2.2病例2围手术期未见明显并发症。术后病理提示：右肾盂及右侧输尿管浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，肿瘤主体位于肾盂，肿瘤侵犯肾窦、肾实质、肾周脂肪、输尿管开口。输尿管远端断端未见肿瘤侵犯，肾动脉及静脉未见肿瘤侵犯。肾门淋巴结、腔静脉后淋巴结、腹主动脉旁淋巴结共13枚，最大直径0.5～5.5 cm，13枚中11枚可见癌转移。临床分期为T3N3M0。肿瘤分级(2004年WHO/ISUP分级法)为高级别乳头状尿路上皮癌。术后6 d出院，术后予间断膀胱灌注治疗，术后辅助化疗。术后11月发生肿瘤特异性死亡。

2.3病例3围手术期未见明显并发症。术后病理提示：右侧肾盂浸润性乳头状尿路上皮癌，直径5.5 cm×3.5 cm×3.5cm，癌呈小巢状和条索状广泛侵及肾窦及肾实质达肾周脂肪组织。可见脉管内癌栓及神经侵犯。右侧输尿管断端未见癌。下腔静脉内为癌栓，在静脉壁可见尿路上皮癌侵犯，其余送检部分为血栓。肾门淋巴结共3枚，未见肿瘤转移。临床分期为T3N0M0。肿瘤分级(2004年WHO/ISUP分级法)为高级别乳头状尿路上皮癌。术后随访至今患者仍然存活，未见明显肿瘤复发或远处转移。

3 讨 论

UTUCs包括肾盂癌与输尿管癌。其中，肾盂癌指发生在肾盂尿路上皮的恶性肿瘤。肾盂尿路上皮癌合并肾静脉或下腔静脉癌栓临床罕见。从1972年至2016年检索的英文文献中，共有27篇文献以个案报道的形式描述肾盂尿路上皮癌合并下腔静脉癌栓的资料，共40例患者[2]。肾盂癌合并下腔静脉癌栓的临床症状中，腰痛(54.8%)和肉眼血尿(48.4%)是最常见的症状。此外，体重减轻(22.6%)、发热(12.9%)、偶发肾脏包块(12.9%)、乏力(9.7%)，腹部可被触及的包块(9.7%)、双下肢水肿(9.7%)也是较常见症状。少数患者也可表现为食欲减退、嗜睡、干咳等。发病性别上，男女比例为23/16，平均年龄为63.3岁。本组3例患者，年龄57～84岁，平均67.3岁。3例患者均为男性。临床症状表现为肉眼血尿2例、腰痛2例。与既往文献报道基本相符。

影像学检查对肾脏恶性肿瘤的诊断具有重要意义，但对于肾盂路上皮癌和肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的鉴别诊断具有难度。肾盂癌和肾细胞癌发病部位相似，且均可侵犯正常肾脏实质。在既往文献中，影像学对于肾盂癌的误诊率为56.8%[2]。RAZA等[3]认为CT上有6种影像学特点，可用于区分肾盂癌和中心型肾癌：①肾盂癌的肿瘤位于肾脏集合系统内部；②在肾盂内可见局部充盈缺损；③肿瘤对肾脏外形轮廓影响较小；④较少出现坏死或囊性改变；⑤肿瘤常表现为均匀强化；⑥肿瘤生长方向朝向肾盂输尿管交界处。也有学者对单纯CT检查指导治疗存在质疑，认为鉴别诊断肾盂癌与肾细胞癌除了CT检查以外，还需要结合其他检查方法，例如尿找肿瘤细胞、逆行肾盂造影、输尿管镜下活检等[4]。虽然影像学检查在鉴别肾盂癌和肾细胞癌方面具有难度，但是有学者认为下腔静脉B超联合CT和MRI检查对于发现肾静脉或下腔静脉癌栓方面敏感性较高[5]。在影像学检查方式中，MRI能更精确地显示癌栓的大小和位置。TAJIMA等认为[6]对于单纯肾盂癌，肾动脉造影可表现为肿瘤浸润部分呈现乏血管区，而当肾盂癌合并下腔静脉癌栓时肿瘤及癌栓可呈现富血管区。本组研究认为泌尿系增强CT和MRI检查对于鉴别肾盂路上皮癌和肾细胞癌存在难度。具体表现在以下两方面：①对于肾盂路上皮癌泌尿系增强CT和MRI检查可误诊为肾细胞癌。本组1例患者(病例1)术前泌尿系增强CT及下腔静脉增强MRI均提示病变为右肾癌。而术后病理提示高级别乳头状尿路上皮癌。说明肾盂癌和肾细胞癌发病部位及影像学表现具有一定相似性，最终明确诊断需要病理诊断作为金标准。②泌尿系增强CT和MRI检查容易对肾盂癌伴随的下腔静脉癌栓误诊。本组1例患者(病例2)增强CT提及下腔静脉增强MRI提示：右肾静脉及下腔静脉内癌栓。但手术中探查未见下腔静脉内有明显癌栓，术后病理亦提示肾静脉未见肿瘤侵犯。考虑误诊原因如下：下腔静脉癌栓在CT及MRI等影像学检查上可表现为血管内的充盈缺损，肾静脉和下腔静脉管腔直径增大。当肾盂肿瘤较大或淋巴结肿大时可压迫肾静脉及下腔静脉变形而被误诊为癌栓。本例患者术前下腔静脉血管B超提示下腔静脉管腔清晰，血流充盈良好，腔内未见明显异常回声。由此可见术前下腔静脉B超对于明确诊断具有重要价值。彩色多普勒超声能有效检测癌栓中脉管频谱，能判断下腔静脉内癌栓的大小、部位、长度，通过血流灌注信息协助判断下腔静脉梗阻程度。对术式的选择及手术风险的评估尤为重要。

既往研究认为术前对于肾盂癌和肾细胞癌合并癌栓的鉴别诊断非常重要。因为二者的治疗方式有区别，除进行下腔静脉癌栓取出术以外，对于肾盂癌行肾脏输尿管全长切除术、输尿管膀胱入口段袖状切除术，而肾细胞癌采用单纯肾切除术[7]。LI 等[2]认为术中冰冻病理将有助于鉴别诊断肾盂癌和肾细胞癌。既往研究中，对于肾盂癌合并下腔静脉癌栓采取的不同的治疗方式如下：①肾切除术合并下腔静脉癌栓取出术(或下腔静脉截断术)占57%；②肾输尿管全长切除术合并下腔静脉癌栓取出术(或下腔静脉截断术)占34%；③单纯行肾切除术，不行输尿管全长切除术和下腔静脉癌栓取出占6%；④肾输尿管全长切除术，不行下腔静脉癌栓取出占3%。WANG 等[8]于2013年首次报道了肾盂癌伴癌栓行完全腹腔镜下根治性肾切除术、下腔静脉癌栓取出术。LI 等[2]等报道的3例肾盂癌伴癌栓患者资料，其中2例采用腹腔镜手术，另外1例为开放途径。该学者首次报道了对于肾盂癌伴癌栓行腹腔镜下肾输尿管全长切除术、下腔静脉癌栓取出术。

本组3例患者均采用手术治疗，且无术中死亡病例。病例1采用开放肾输尿管全长切除术合并下腔静脉癌栓取出术。结合本中心既往治疗肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的经验[9-10]，我们认为开放根治性肾切除和下腔静脉癌栓取出术是治疗肾癌合并下腔静脉癌栓的传统而有效的治疗方法。开放途径虽然创伤大于腹腔镜及机器人等微创手术，但手术适应证更广。病例1术前影像学检查提示肿瘤侵犯肾盂肾盏可能，肾脏与周围组织粘连紧密。下腔静脉癌栓达到肝下2 cm水平，为Mayo Ⅱ级癌栓，采用腹腔镜手术难度较大，故选择开放途径完成手术。病例2采用开放肾输尿管全长切除术，沿右肾下极游离右输尿管至近膀胱入口处结扎后切断。因术中探查未见明显下腔静脉癌栓，考虑术前CT及MRI误诊，故未行下腔静脉癌栓取出术。此2例患者因考虑肿瘤晚期，为避免术后并发症，未行输尿管壁内段切除。病例3泌尿系增强CT提示右肾盂占位合并癌栓，且癌栓直径较细，故采用腹腔镜途径手术。虽然开放途径虽然手术适应证更广，但主要用于治疗复杂型肾盂癌合并下腔静脉癌栓，或肝段和肝以上下腔静脉癌栓。随着腹腔镜和机器人技术在泌尿外科的普及，部分中心已经开展腹腔镜下或机器人辅助肾输尿管切除术和下腔静脉癌栓取出术。但是，腹腔镜和机器人手术要求术者能熟练掌握腔镜下血管缝合技巧，以便能在血管安全阻断时间内完成手术。目前对于肾盂癌合并下腔静脉癌栓的患者是否要行淋巴结清扫尚无一致的意见。其相关的淋巴引流路径目前尚未完全明了，尚无标准的清扫模板。我们建议做标准的腹膜后淋巴结清扫。腹膜后淋巴结清扫界限：上至肾静脉水平，下至髂总血管分叉处，外至输尿管内侧。内至腹主动脉。淋巴结清扫的价值以及标准清扫模板有待进一步的前瞻性研究明确。

肾盂癌合并肾静脉或下腔静脉癌栓预后较差。MIYAZATO等[11]回顾性地分析了18例肾盂癌合并下腔静脉癌栓患者的临床资料，发现18例中有17例(94.4%)采用了手术治疗。行肾输尿管根治性切除术的患者有6例，这其中有2例患者现行肾切除术，术中行冰冻病理检查提示为尿路上皮癌后行输尿管全切术。有6例患者行下腔静脉癌栓取出术。14例获得术后随访的患者中有8例于术后6个月内死亡。本组患者中2例患者分别于术后7个月及术后11个月发生肿瘤特异性死亡。对于合并肾静脉或下腔静脉癌栓的患者，肿瘤分期分级通常较高，这可能是其预后较差的原因之一。对于身体条件允许的患者可采用术后化疗作为手术的辅助治疗。文献复习中，肾盂癌合并下腔静脉癌栓的患者中有13例选择化疗作为术后辅助治疗，其平均生存时间为术后10.6个月[2]。1例患者术后接受化疗联合辅助放疗术后生存时间为19个月。对于术后辅助化疗的治疗效果目前尚缺乏大样本量长时间随访的研究。

肾盂尿路上皮癌伴下腔静脉癌栓临床罕见，但当癌栓侵入下腔静脉时，可选择肾输尿管全长切除术合并下腔静脉癌栓取出术。肾盂癌合并肾静脉或下腔静脉癌栓预后较差。术后需要密切随访。