老年患者冠状动脉慢性完全闭塞病变正向技术开通的影响因素

王前程，董海，关绍义，徐凯，马颖艳，荆全民*

(1沈阳军区总医院心内科，沈阳 110000；2河南省焦作市人民医院心内科，焦作 454000)

冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变是指冠状动脉管腔完全闭塞，造影证实没有前向血流，即心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)临床试验血流分级为0，且闭塞时间≥3个月[1]的病变。该病发生率占冠心病的20%左右[2,3]。研究表明，成功开通CTO病变能缓解心绞痛患者的胸痛症状，减少卒中、死亡和有冠脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)的需要[4]；同时可改善左心室的射血功能，降低再次心血管事件的发生率，改善生存率[5]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗是用于冠状动脉CTO病变的手术疗法，如手术失败会增加术中的并发症及不良预后[6]。近年来PCI开通冠状动脉CTO的成功率明显提高，部分术者CTO病变开通的成功率可达到96%[7]。PCI已成为恢复冠状动脉CTO病变血流的主要手术方式。而老年CTO患者多伴有多个器官功能不全，对外科手术的耐受性差，因此，根据老年患者自身特点筛选出手术成功率高的CTO病变进行介入治疗尤为重要。本研究旨在通过回顾性分析采用正向技术行PCI治疗的冠状动脉CTO病变的老年患者资料，探讨影响老年患者冠状动脉CTO病变成功开通的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年1月至2014年12月在沈阳军区总医院心内科采用正向技术进行PCI治疗的老年CTO患者301例。其中男性179例，女性122例，年龄65～88(72.0±5.3)岁。入选患者的资料来自住院期间病历资料。入选标准：(1)确诊为冠状动脉CTO病变的老年(≥65岁)；(2)首次应用正向技术尝试开通CTO病变；(3)CTO靶血管直径≥2.5 mm。排除标准：(1)存在PCI禁忌证；(2)严重心功能不全或肝肾功能不全；(3)预计寿命<1年。根据手术是否成功将患者分为PCI成功组250例及PCI失败组51例。PCI成功定义为冠状动脉造影显示PCI术后残余狭窄<20%，前向血流达到TIMI 3级，且无严重并发症。本研究经过沈阳军区总医院伦理委员会审核备案，所有入选患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 所有手术均在局麻下应用目前标准的手术技术完成。手术穿刺路径：首选右侧桡动脉，次选左侧桡动脉、右侧股动脉或左侧股动脉。造影方式：多体位造影。指引导管：选择强支撑力的指引导管。选择CTO病变专用导丝，必要时选用微导管增加导丝的支撑力和穿透力。

1.2.2 资料收集 记录2组患者基线资料、临床特征及住院期间主要不良心血管病事件。基线资料包括患者年龄、性别、身高、体质量、血压、合并症及既往史等；临床特征包括术前检查(左心室射血分数、左心室舒张末内径、血肌酐、心胸比率)、病变特点(心功能分级、多血管冠心病、严重病变钙化、扭曲、桥状侧支、闭塞近端粗钝、闭塞时间、闭塞时间分级、侧支循环分级、CTO靶血管)、特殊处理(首先选用fielder XT导丝)及术前用药(负荷阿司匹林、负荷氯吡格雷)。其中闭塞时间定义为从确诊发生闭塞到对闭塞相关冠状动脉进行PCI前的时间；侧支循环分级(Retrop scale)分为0级(不能观察到任何侧支循环通道充盈)、1级(可见侧支循环充盈病变血管的分支，但不能充盈心外膜下血管段)、2级(侧支循环充盈部分心外膜下血管段)及3级(侧支循环充盈整个心外膜下血管段)[8]；心功能分级采用美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)标准。主要不良心血管病事件包括死亡、心力衰竭、术后出血、脑卒中及围手术期心肌梗死等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

手术总成功率83.1%(250/301)。2组患者在性别、年龄、身高、舒张压、高血压、既往病史和饮酒等方面差异无统计学意义(P>0.05)，但在体质量、体质量指数、收缩压、糖尿病和吸烟等方面比较，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

表1 2组患者基线资料比较

PCI: percutaneous coronary intervention; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; OMI: old myocardial infarction; AMI: acute myocardial infarction. 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 2组患者临床特征比较

2组患者NYHA分级、闭塞段扭曲、桥状侧支、闭塞时间分级和CTO 靶血管比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他方面变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 住院期间2组患者发生不良事件比较

成功组患者住院期间死亡率0.8%(2/250)，心力衰竭4.4%(11/250)，术后出血3.2%(8/250)，脑卒中0%(0/250)，围手术期心肌梗死4.0%(10/250)；失败组患者上述不良事件发生率依次为1.9%(1/51)、3.9%(2/51)、3.9%(2/51)、0%(0/51)及3.9%(2/51)，2组患者不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 正向技术成功开通冠状动脉CTO病变的影响因素分析

将所有因素纳入二元logistic回归中，经分析显示，女性、高收缩压、AMI、靶血管LAD及首先选用 Fielder XT 导丝是增加正向技术开通老年冠状动脉CTO病变成功率的有利因素；糖尿病、既往肾功能不全、NYHA 分级、扭曲及桥状侧支是降低正向导丝开通老年冠状动脉CTO病变成功率的不利因素，差异均有统计学意义(P<0.05；表3)。

3 讨 论

随着我国人口老龄化加剧，冠心病成了老年人健康的主要威胁，目前对冠状动脉CTO进行血运重建的方法有CABG和PCI。PCI以其创伤小、风险低、恢复快的特点成为被老年人广泛接受的手术方式。

有研究发现，女性或射血分数≥40%的患者，PCI开通冠状动脉CTO病变时具有较高的成功率[9]，且女性出现冠状动脉CTO的年龄偏大[10]，因此在同年龄段的冠状动脉CTO病变中，女性闭塞的时间一般较短。同时有研究表明，闭塞时间与CTO开通成功率成负相关[11]，提示老年女性冠状动脉CTO病变开通成功率较男性高。较高的收缩压可提示有较多存活的心肌和较好的心功能，能耐受较大剂量的造影剂和较长时间的介入手术，从而获得较高的手术成功率。本研究表明，收缩压高的老年女性患者，PCI开通冠状动脉CTO的成功率高，这与上述文献是一致的。

糖尿病患者冠状动脉CTO病变发生率高，且多伴有多支病变和广泛的冠状动脉负性重构，同时冠状动脉斑块也进展较快，增加CTO开通的难度，降低开通的成功率[12]。糖尿病患者伴发肾功能不全的比例较高，肾功能不全患者所能耐受的造影剂总量小，不能耐受较长时间的造影操作，会降低手术的成功率。本研究也证实糖尿病或肾功能不全与老年冠状动脉CTO成功开通成负相关。

一个多中心的CTO-PCI注册研究表明，应用具有聚合物涂层锥形头端的导丝(如Fielder XT)能够获得较高的通过率，同时不增加主要心血管不良事件和冠状动脉穿孔的风险[13]。亦有研究发现，在LAD-CTO病变中起初应用具有锥形超软滑头端的Fielder XT导丝可提高手术的成功率[14]。欧洲CTO 俱乐部也推荐优先选用这类导丝[1]。本研究发现处理老年冠状动脉CTO病变时首选Fielder XT导丝与首选其它导丝相比，开通老年患者冠状动脉CTO病变的成功率升高。考虑这是基于CTO病变内存在一些直径100～200 μm的微通道，这些微通道从闭塞近端延伸到闭塞段内小分支、血管壁、85%闭塞段长度或直接通向闭塞远端真腔内[15]，而闭塞段内存在微通道是CTO病变手术成功的预测因素[16]。Fielder XT头端最小直径230 μm,可用来寻找微孔道，并在不破坏闭塞近端结构的情况下沿微通道进入闭塞段真腔内。进入CTO闭塞段后Fielder XT沿导丝送微导管至闭塞段内，经微导管交换较硬的导丝，通过定向穿刺重回真腔。最终缩短闭塞远端撕裂的长度，提高老年患者冠状动脉CTO病变正向开通的成功率。

表2 2组患者临床特征比较

PCI: percutaneous coronary intervention; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDd: left ventricular end diastolic diameter; SCr: serum creatinine; CTR: cardiothoracic ratio; NYHA: New York Heart Association; CTO: chronic total occlusion; CAD: coronary artery disease; SLC: severe lesion calcification; LAD: left anterior descending branch; LCX: left circumflex branch; LM: left main coronary artery; RCA: right coronary artery

表3 影响CTO靶病变成功开通因素的二元logistic回归分析

CTO: chronic total occlusion; SBP: systolic blood pressure; AMI: acute myocardial infarction; NYHA: New York Heart Association; LAD: left anterior descending branch

有研究显示，有AMI病史的患者CTO病变闭塞的平均时间较短，且闭塞时间与开通的成功率成负相关[11]，提示有AMI病史的老年冠状动脉CTO病变开通成功率高。这与本研究结果是相似的。另有研究证实，冠状动脉CTO病变闭塞段迂曲可增加手术难度[17]，自身桥侧支和病变迂曲亦是CTO-PCI失败的独立预测因素[16]。本研究结果显示，扭曲(OR=0.130,95%CI0.017～0.969；P=0.047)及桥状侧支(OR=0.171,95%CI0.046～0.634；P=0.047)是降低正向导丝开通老年冠状动脉CTO病变成功率的不利因素，可能原因为桥状侧支循环往往提示较长的闭塞时间，且正向操控导丝时容易进入桥状侧支，增加了正向导丝进入真腔的难度，最终降低了正向PCI技术开通的成功率。正向导丝技术开通迂曲的CTO闭塞段时，导丝也容易进入假腔内，因此同样降低了正向导丝技术开通老年冠状动脉CTO病变的成功率。

综上所述，既往有AMI病史、收缩压较高、靶病变为LAD，且首先选用Fielder XT导丝的老年女性患者正向PCI技术开通冠状动脉CTO病变成功率增加，有糖尿病、既往肾功能不全、NYHA 分级较高、病变迂曲及桥状侧支的患者正向PCI技术开通CTO病变的成功率降低；因此，通过术前评估老年患者冠状动脉CTO病变特点，对预测冠状动脉CTO病变开通成功率具有重要参考价值。