加速康复外科理念在老年患者行腹腔镜胆道探查术中的应用

刘瑞，赵金，张晓东

(内蒙古医科大学第三附属医院普外科，包头 014010)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在患者术前、术中、术后采取一些优化措施来减轻手术患者机体的应激反应，降低手术并发症的发生率，提前患者的出院时间，使患者快速恢复的一项新的医护模式[1]。其主要内容包括术前宣教、良好的麻醉、微创外科技术、术后镇痛、术后早期康复等[2]。随着我国老龄化社会的到来，高龄患者胆道结石疾病的发生率日趋上升，本研究从2014年开始将ERAS理念应用于临床，在其指导下对患者行腹腔镜胆道探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，并收集了120例LCBDE患者的临床资料，旨在探讨ERAS在老年患者围术期中应用的安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2014年2月至2018年3月内蒙古医科大学第三附属医院普外科收治的老年胆总管结石患者120例，随机数字表法分为ERAS组及对照组，每组60例。纳入标准：(1)年龄≥60 岁；(2)患者术前行B超、CT、胆道水成像等影像学检查发现胆总管结石；(3)胆总管扩张≥8 mm；(4)无明显麻醉禁忌证；(5)术前均与患者签订知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肺、肝、肾等脏器严重功能不全；(2)伴有肝内胆管结石患者，无法行LCBDE；(3)不能配合ERAS方案，如合并脑梗死后遗症肢体活动障碍，无法经口进食等。

1.2 研究方法

2组患者均采用气管插管全麻的麻醉方式，并采用LCBDE术治疗，均由同一医疗组完成。ERAS组和对照组具体措施如下。

1.2.1 ERAS组 (1)术前向家属宣传ERAS相关知识，对患者心理疏导，减轻患者的焦虑和恐惧；(2)术前6 h禁食，术前2 h口服5%葡萄糖液400 ml；(3)术前不留置胃管；(4)术中引流管按需放置，如放置于术后24 h内拔除；(5)术中将体温保持在 37℃左右；(6)术后24 h拔除尿管；(7)术中对切口处使用局麻药，术后不使用止疼泵、静点非甾体类药物止痛，不使用阿片类镇痛药物；(8)术后当日鼓励患者床上活动，尽早下床活动，术后6 h恢复饮水，24～36 h内恢复正常饮食。

1.2.2 对照组 (1)术前常规宣教；(2)术前12 h禁食水；(3)术前常规留置胃管，术后肛门排气后拔除；(4)术中常规放置引流管，术后无引流液后拔除；(5)术中未特别注意保温；(6)术后2～3 d拔除尿管；(7)间断采用阿片类镇痛药物；(8)术后根据患者恢复情况，自愿下床活动；待排气排便后进水及流食。

1.3 观察指标

对比2组患者的基线资料、术后恢复指标、术后并发症发生率及术后疼痛情况。术后镇痛效果的评估如下。优：患者无明显痛感；良：患者轻微疼痛，能耐受；差：患者疼痛剧烈，需追加阿片类镇痛药物。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、基础疾病、总胆红素、手术时间等差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者术后恢复情况比较

相比对照组患者，ERAS组患者术后下床时间、排气时间、进食时间、住院天数明显提前，住院费用降低，差异均具有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者术后并发症比较

ERAS组患者相比对照组患者肺部感染、尿路感染、腹胀发生率均降低，差异具有统计学意义(P<0.05；表3)。

表1 2组患者基线资料比较

ERAS: enhanced recovery after surgery; BMI: body mass index

表2 2组患者术后恢复情况比较

ERAS: enhanced recovery after surgery

表3 2组患者术后并发症比较

ERAS: enhanced recovery after surgery

2.4 2组患者术后镇痛效果比较

ERAS组患者术后镇痛达到优者占81.67%(49/60)，明显高于对照组的48.33%(29/60)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

20世纪90年代末丹麦一项研究最早提出ERAS[3]，其核心是在患者的围术期采取一系列优化措施，降低手术患者生理和心理的创伤应激，降低术后并发症的发生率，促使全身各器官快速康复[4]，从而使患者获益最大化。ERAS目前较多的应用于胃肠手术，近几年逐渐向肝胆手术患者围术期扩展。研究表明，相比传统的围术期处理措施，这些经过改善的围术期处理方法有利于患者的术后康复[5]。随着我国人均寿命的延长，老年患者胆道结石的发病率逐年增加，但是老年患者常合并呼吸和循环系统等基础性疾病，全身状况及手术耐受性差，手术风险高，术后易发生多器官功能异常甚至衰竭，因此恰当的围术期处理对于老年患者尤为重要。文献证实，LCBDE安全性高，对腹腔内器官的干扰较少，创伤小，术后恢复也快[6]，已在临床广泛开展。

本研究将ERAS用于行LCBDE 的老年胆总管结石患者，探讨ERAS的应用价值。许多患者术前存在恐惧、焦虑、紧张等负面情绪，可增加不良的应激反应，导致术后并发症增加，本研究通过术前向患者及家属宣传ERAS相关知识，对患者进行详细的宣教与心理疏导，减轻了患者的焦虑和恐惧，从而提高配合度与依从性，确保快速康复顺利实施。

ERAS管理措施中，术前2 h口服葡萄糖可缓解患者饥饿、口渴、焦虑情绪，抑制胰岛素抵抗和分解代谢，预防低血糖及术前脱水发生[7，8]，减少术后应激反应，有助于患者术后早期下床活动，有利于胃肠道蠕动功能恢复，使患者术后早期排气、排便而提早进食，可保持肠黏膜屏障的完整性，防止肠道细菌移位，减少体内炎症介质的释放，促进机体的合成代谢及快速恢复[9]。另外，术后尽早行走可改善下肢血液循环，降低下肢深静脉血栓的发生率。本研究表明ERAS组患者相比对照组患者，术后下床时间、排气时间、进食时间、住院天数均明显提前(P<0.05)，住院费用明显降低(P<0.05)，表明ERAS可使老年患者的病情在术后尽快恢复，从而缩短住院时间，降低医疗费用而使患者获益。

本研究结果显示，ERAS组患者术后肺部感染、尿路感染、腹胀并发症的发生率低于对照组(P<0.05)，ERAS组患者术后疼痛较对照组轻(P<0.05)，术前不留置胃管进行胃肠减压，可减轻患者术后咽喉部的刺激，降低由此而引发的肺部感染[10]。术后早期拔除尿管及腹腔引流管，可让患者的神经功能自行恢复，减少外源性细菌感染的概率，减少尿路感染的发生[11]。同时术后良好的镇痛效果有助于患者早期活动，减少术后腹胀的发生[12]。有文献报道术后持续镇痛可减少患者阿片类药物的应用量，加速机体恢复[13]。

综上所述，ERAS联合LCBDE治疗老年胆总管结石可缩短患者住院时间、降低住院费用，减少并发症，具有安全性高、恢复快等优点[14]，值得临床推广，在实际应用中还要遵循个体化原则，加强多学科的相互协作，并与家属积极沟通，帮助患者顺利康复。