老年住院患者潜在不适当用药与共病、衰弱、失能的相关性

王鹏，王青，崔云静，翟雪靓，杨楠，王丽军

(首都医科大学附属复兴医院综合科，北京 100038)

由于老年人特殊的药代学和药效学特点，以致一些药物在老年人中更容易出现药物不良反应[1]，有时药物引发的不良后果往往大于治疗获益，为此美国学者1991年提出了老年人潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)概念并制定了诊断标准。PIM是指老年人使用此类药物的潜在不良风险超过预期获益，是一类高风险药物[2]。我国对PIM关注较晚，2017年推出了中国老年人PIM目录修订版[3]。目前基于2017版中国PIM目录的研究较少，而现代老年医学研究以多病共存和老年综合征为特点，以老年人综合评估和诊治为核心[4]，为此我们对PIM是否与老年患者共病、衰弱、失能有关进行了研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年6月至2017年6月首都医科大学附属复兴医院综合科住院老年患者372例，根据中国老年人PIM目录(2017 版)确定是否存在PIM[3]，分为PIM组238例和非PIM组134例。纳入标准：年龄≥65岁；能完成评估内容；入院前6个月服药规律。排除标准：未服药；重症和终末疾病及预期寿命不长；长期卧床。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过医院病案系统收集符合入选标准患者的病历资料，利用自行设计的表格记录患者性别、年龄、诊断、联合用药情况、住院时间、患者功能状态评估结果、电话随访此次出院后1年内全因再住院次数。由综合科1名负责合理用药质控专员提取相关数据，1名临床药师进行数据核对。

1.2.2 躯体功能评估 (1)6 m步速检查：从起点出发记录步行6 m所用的时间，6除以所用秒数即为步速。患者可使用辅助工具但不能搀扶，>0.8 m/s为正常。(2)握力检查：自制握力测量表，收集患者住院时间、优势手、入院时优势手握力等内容。采用香山EH101 握力计(广东中山) 测定患者优势手握力。测量方法：患者优势手持握力计，掌心向内，表盘朝外，采用站立姿势，身体直立，双臂自然下垂，握力计勿与身体和衣物接触，语言鼓励患者使出最大的力量，测1次前臂最大等张收缩力即握力，男性<22 kg、女性<14 kg为降低。(3)日常生活活动能力：采用Katz日常生活能力(activities daily living，ADL)量表[5]和Lawton工具性日常生活能力(instrumental activities daily living，IADL)[6]量表进行评定。Katz ADL量表包括洗澡、穿衣、上厕所、吃饭、自身移动和大小便自控能力6个条目，总分6分。6分：完全独立；3～5分：部分功能依赖；≤2分：严重功能依赖。Lawton IADL量表包括使用电话、购物、烹调食物、维持家务、洗衣物、使用交通工具、服用药物和家庭财务处理共8个条目，总分8分。8分：正常；6～7分：轻度依赖；3～5分：中度依赖；≤2分：严重依赖。条目中至少有l项不能完成分别定义为ADL受损和IADL受损。

1.2.3 衰弱评估 衰弱量表(frail scale)在2008年由国际营养、健康和老年工作组的老年专家提出，适用于临床老年衰弱人群的筛查[7]。包括疲劳、最近1年内体质量下降>5%、不能上一层楼、不能走500 m、患有>5种疾病共5个条目，每条1分。0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。

1.2.4 共病评估 Charlson等[8]于1987年参考不同疾病对患者1年死亡率的相对危险度开发了查尔森共病指数(Charlson comorbidity index，CCI)，并随后加入了年龄因素。CCI包括疾病评估、严重程度评估和评分系统3大部分。其中疾病评估包括19项疾病，严重程度评估则是根据疾病严重程度权重分别赋予1、2、3和6分。CCI根据年龄调整分值，自50～59岁开始计1分，每增加10岁分值增加1分。

1.3 质量控制

依托我院综合科，按照统一标准和仪器设备测量握力和6 m步速。经过统一培训后的专职医师对受检者进行病史询问和PIM情况调查,并负责ADL、IADL和衰弱评估结果的分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患者基本情况

372例患者中，男性205例，女性167例，年龄65～107(84.3±6.5)岁，患病数量1～22种，≥5种疾病患者占83.8%(312/372)，PIM发生率64.0%(238/372)。PIM发生率最多的3种疾病为反流性食管炎86.5%(83/96)、焦虑抑郁状态82.0%(50/61)和睡眠障碍75.8%(69/91)。PIM药物前3位分别为氯吡格雷27.2%(101/372)、艾司唑仑26.9%(65/372)和雷贝拉唑14.8%(55/372)。6 m步速降低患者占54.3%(202/372)，握力降低患者占38.7%(144/372)，ADL提示依赖患者占55.9%(208/372)，IADL提示依赖患者占63.7%(237/372)。

2.2 2组患者临床资料比较

2组患者性别、住院时间和握力差异无统计学意义(P>0.05)。PIM组患者年龄、服药数量、衰弱评分、CCI和6 m步速降低比例高于非PIM组患者，ADL和IADL评分低于非PIM组患者，差异具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.3 PIM与共病、失能、衰弱的相关分析

Spearman相关分析显示PIM与年龄(r=0.152，P=0.003)、服药数量(r=0.493，P<0.001)、CCI(r=0.126，P=0.015)、6 m步速降低(r=0.110，P=0.034)、衰弱量表评分(r=0.141，P=0.006)呈正相关，与ADL评分(r=-0.131，P=0.011)和IADL评分(r=-0.128，P=0.014)呈负相关。

2.4 多因素logistic回归分析PIM的影响因素

以是否存在PIM为因变量，以年龄、服药数量、CCI、6 m步速降低、ADL评分, IADL评分，衰弱量表评分为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果表明服药数量为PIM的危险因素(表2)。

表1 2组患者临床资料比较

PIM: potentially inappropriate medications; CCI: Charlson comorbidity index; HGS: hand grip strength; ADL: activities daily living; IADL: instru-mental activities daily living

表2 多因素logistic回归分析PIM的影响因素

PIM: potentially inappropriate medications; CCI: Charlson comorbidity index; ADL: activities daily living; IADL: instrumental activities daily living

3 讨 论

随着老龄化社会的到来，老年合理用药问题越发被关注。国内以Beers标准调查报道老年住院患者中53.5%～72.4%[9-11]患者存在PIM，高于国外研究报道的34.2%～47.0%[12，13]。本研究以中国老年人PIM目录为标准检出住院患者PIM发生率为64.0%，与国内以Beers标准的检出率一致。PIM药物前3位分别为氯吡格雷、艾司唑仑和雷贝拉唑，与目前中国老年患者的疾病构成相一致[14]。刘琛等[15]对国内6城市门诊调查显示，检出PIM中使用最多的药物为氯吡格雷(36.28%)，其次是艾司唑仑(12.26%)，与本研究结果类似，分析与住院患者高龄和共病多有关。

我国老年患者PIM发生率明显高于国外，考虑可能与我国PIM目录制定较晚和临床医师对PIM不够重视有关。关注老年人的共病、失能和衰弱问题是现代老年医学的重点，本研究中的CCI是目前应用最广泛的共病评估指数，也是预测疾病死亡风险有意义的指标，可判断患者患病的严重程度。Reich等[16]对参加瑞士医保计划的169 490例老年人进行研究后发现共病数量与PIM有关，Beer等[1]也发现CCI与PIM有关，本研究也表明共病数量及CCI与PIM相关。

本研究通过Katz ADL和Lawton IADL量表对失能进行评估。国外有研究显示PIM与ADL下降相关[17，18]。也有研究结果显示PIM与ADL下降无关[19，20]。Zhang等[9]针对456例年龄(81.8±7.8)岁的老年住院患者使用Beers标准确定PIM后，发现口服药物数量(OR=1.864, 95%CI1.210～2.871)和衰弱指数确定的失能(OR=1.935, 95%CI1.056～3.546)是PIM的危险因素。本研究仅表明服用药物数量是PIM的危险因素，考虑与本研究使用的是中国老年人PIM目录有关。另外中国老年人PIM目录(2017版)中氯吡格雷、尼麦角林等中国老年人常用且易造成身体伤害的药物也在目录中，而本研究发现PIM首位药物是氯吡格雷，此类药物的风险主要是血液系统不良反应，对躯体功能的影响较小，所以与Beers标准确定的PIM研究结果可能会有偏差。

衰弱是指老年人生理储备下降，导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[21]。国际老年营养和保健学会提出的衰弱量表是常用的衰弱评估工具，临床使用简单方便，易于操作。但对于老年住院患者死亡的预测要比临床衰弱量表和衰弱指数差。Herr等[22]对1890例年龄(74.7±7.4)岁的老年人研究发现，多重用药和PIM与衰弱量表得分相关，但是调整人口学和健康因素后只有抗胆碱能药物与衰弱相关。本研究表明衰弱量表得分和PIM相关，但不是PIM的危险因素。但也有研究报道PIM与衰弱指数、临床衰弱量表评分有关[23，24]，有待进一步研究。

本研究的局限性：(1)使用不同评估量表在确定衰弱、失能患者的过程中，可能会出现偏差。(2)本研究未排除长期住院患者，长期住院过程中经过多次查房可能会减少PIM药物使用，这也可能是住院时间长度与PIM无关的原因。(3)中国老年PIM目录将药物分为高、低2个风险等级，如果根据不同等级分组进行观察，可能研究结果更有意义。

综上所述，本研究表明服用的药物数量对PIM影响最大，而衰弱和失能对PIM无影响。临床医师和药师在临床中应重视PIM问题，加强合理用药培训，减少使用PIM目录中的药物，避免药物不良反应，尤其对反流性食管炎、焦虑抑郁、失眠和冠心病患者的用药要更谨慎。