针刺对痰瘀互结型非痴呆血管性认知障碍的影响

黎燕兰 ，梁 晖 ，张仁雄 ，王 芳 ，吴文秀

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003）

非痴呆血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）是介于正常衰老和痴呆间的过渡过程，其认知功能的损害并未达到痴呆标准的一种血管性认知障碍，并且它具有可逆性的特性。国外曾对上万名社区老年人进行追踪调查，发现血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）在认知类疾病中具有相当大的比例，占总人数的5%，仅次于阿尔茨海默病，并且其中有一部分VCIND患者认知障碍的症状在数年内可以改善，甚至恢复正常［1］。VCIND患者最常见的表现为执行功能损害，考虑与其以额叶-皮质下功能损害为最常见特征有关［2］。执行功能是一种复杂、高级的认知功能，人们综合应用各种信息能力，主要是指独立完成有目的、自我控制的行为所必需的一种技能，包含判断、计划、决策、不适当反应（行为）的抑制、反应转移、定势转移抑制、问题解决等方面。执行功能的异常会降低人们的生活质量，因为其各项分因子能力密切关系着学习、工作以及生活，所以，早期干预VCIND患者执行功能障碍是非常必要和重要的。目前临床对于VCIND患者的治疗是重要研究课题之一，笔者在常规神经内科和尼莫地平治疗的基础上联合针刺治疗，观察其对VCIND患者执行功能及认知功能的影响。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 VCIND的诊断标准参照2011中华医学会《血管性认知障碍诊治指南》［3］，首先行VCI诊断，其次行VCI的程度诊断。VCIND是指日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，未达到痴呆诊断标准。

1.3 纳入标准 ① 符合诊断及辨证标准者；② 年龄45～80岁者；③ 中医证候积分≥7分；④ 缺血性中风，病程为3～6个月，同时有影像学的证据；⑤ 认知功能损害评估：临床痴呆评定量表CDR＝0.5，MOCA＜26分；⑥ 自愿参加本研究并签定知情同意书。

1.4 排除标准 ① 汉密尔顿焦虑量表评分［5］≥8分或／和汉密尔顿抑郁量表评分［5］≥8分，或患有其他精神疾病者；② 目前正在接受影响认知功能的药物治疗者；③ 合并阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、甲状腺功能低下症等其他影响认知功能疾病者；④ 存在严重的运动、语言、精神、视听功能障碍等神经功能症状并且影响量表评估者；⑤合并有严重的脏腑功能疾病者；⑥ 受试者存在色盲、色弱以及依从性差者。

1.5 一般资料 选取2016年1月—2017年1月在福建中医药大学附属人民医院神经内科收治的痰瘀互结型VCIND患者60例，采用随机数字表法分为对照组和针刺组各30例。对照组中女14例，男 16例；平均病程（6.22±2.25）个月；平均年龄（65.63±5.64）岁；既往有糖尿病 17例，高血压病16例，高血脂14例。针刺组中女13例，男 17例；平均病程（6.34±2.32）个月；平均年龄（63.63±6.91）岁；既往有糖尿病 20例，高血压病14例，高血脂9例。2组患者性别、年龄、病程、既往病史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］内容进行神经内科常规治疗，包括选用抗血小板、抗凝、控制血压、调整血糖、调脂等措施，口服尼莫地平［7］（天津市中央药业有限公司），每次30 mg，每日3次，连续治疗4周。

2.1.2 针刺组 在对照组治疗基础上联合针刺治疗，所取的穴位包括：神庭、风府、百会、足三里、大椎、丰隆、太冲、合谷，穴位针刺的深度及角度以得气为标准。结合患者症状，应使用平补平泻或虚实补泻的行针手法，每次留针约30 min，每日治疗1次，每周6次，连续治疗4周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分 参考《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》［8］中医证候积分评分标准对2组治疗前后进行评分。

目前各高校基建账是按照基建财务和会计制度要求单独核算和管理的，新《规则》、新制度要求将基建账纳入“大账”核算。涉及“在建工程”与基建账中的“建安工程投资”、“设备投资”、“待摊投资”等科目的衔接问题。另外涉及各种往来款项，必须对基建账的应收、应付款等债权债务进行彻底清理。

2.2.2 执行功能量表评分 参考《中国痴呆与认知障碍诊治指南（三）：神经心理评估的量表选择》［9］与《神经心理评估》［10］，选择 Stroop 色词测验（stroop color word test，SCWT）C 部分、连线测验（trail making test，TMT）A部分和B部分、词语流畅性测验（verbal fluency test，VFT）和相似性测验对 2 组治疗前后执行功能进行评估。

2.2.3 认知功能评估 参考《中国痴呆与认知障碍诊治指南（三）：神经心理评估的量表选择》［9］与《神经心理评估》［10］中蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MOCA）评估 2组治疗前后认知功能。

2.2.4 疗效判定标准 参考《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》［8］拟定，采用血管性痴呆中医辨证量表（the syndrome differentiation scale of vascular dementia，SDSVD）评估疗效。显效：疗效指数≥66%；好转：疗效指数≥33%；无效：疗效指数＜33%；恶化：疗效指数＜-33%。

疗效指数／%＝（治疗前SDSVD评分－治疗后SDSVD评分）／治疗前SDSVD评分×100%。

2.3 统计学方法 采用统计软件SPSS 20.0处理数据。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后中医证候积分及MOCA评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分及 MOCA 评分比较（±s） 分

表1 2组治疗前后中医证候积分及 MOCA 评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

MOCA评分19.00±2.30 21.87±1.591）2.87±2.30 18.77±1.61 23.10±1.811）2）4.33±2.222）组别n对照组30针刺组30治疗前治疗后差 值治疗前治疗后差 值中医证候积分18.37±2.53 10.87±2.261）7.50±3.58 18.77±3.13 8.77±1.991）2）10.00±4.042）

3.2 2组治疗前后执行功能量表评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后执行功能量表评分比较（±s）

表2 2组治疗前后执行功能量表评分比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组针刺组n 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后TMT-A／s 81.44±9.17 73.10±8.371）79.11±12.59 67.38±9.621）2）TMT-B／s 247.87±32.30 228.13±18.401）250.03±27.88 210.49±19.411）2）相似性测验12.47±2.76 14.83±2.671）13.13±2.45 16.87±2.461）2）VFT 11.67±3.16 13.67±2.501）11.80±3.19 15.57±2.601）2）SCWT-C时间128.18±21.29 117.92±16.11 125.18±19.05 106.68±18.97 SCWT-C正确数35.30±5.19 36.37±4.41 34.90±5.20 36.60±6.07

3.3 2组疗效比较 见表3。

表3 2组疗效比较

4 讨论

VCIND患者的记忆力、注意力、计算力、执行功能等各个认知领域都存在损害的可能，但执行功能损害是最常见的表现，发生率可高达85.1%左右［11］。执行功能是一种综合运用信息、知识的能力，具体指制定和确立目标，修正和实施计划，从而进行有目的活动的一种能力，是一种行为管理能力，具体包含工作记忆力、计划、定势转移等分因子。目前用于筛查、评估执行功能损害的量表较多，但他们对执行功能的评估各有所侧重，其中常以流畅性测验评估精神灵活性，相似性测验评估、筛查抽象概念能力，Stroop色词测验C部分评估抑制干扰能力，连线测验A部分评估信息处理速度及准确性，连线测验B部分评估转换能力。

本研究结果显示：针刺百会、神庭、大椎、风府、足三里、丰隆、合谷、太冲对于痰瘀互结证VCIND患者认知功能的改善，其作用机制考虑可能与针刺能够清除氧自由基、改善线粒体功能、抑制脂质过氧化［12］、改善脑部微循环、促进脑细胞功能重组［13］等有关。同时，针刺可以改善VCIND患者的执行功能，主要体现在精神灵活性、信息处理速度及准确性、推理及转换、抑制干扰、抽象概念等具体方面。以上针刺的作用机理考虑可能与针刺穴位的特异性脑效应密切相关。穴位在结构和功能上均具有特异性是针刺经络学说中非常重要的理论之一，研究表明：不同脑功能区及功能网络的特异性激活可以通过针刺不同穴位来完成［14］。比如额中回、额下回、尾状核和小脑以及扣带回等脑区的兴奋性可以通过针刺百会、神庭、大椎等穴位来特异性激活［15-16］，针刺这些穴位同时可以增强上述脑组织结构间网络结构的连接［17］，并通过一系列的调节机制来抑制组织周围局部脑血流量的减少，从而改善组织区域的脑灌注。执行功能在额叶皮质下环路解剖结构的特点与这些脑区及网络连接结构大致符合，因此，针刺在改善痰瘀互结证VCIND患者的执行功能方面具有一定的作用。

本课题在研究过程中，发现一些不足之处：①本课题在选择评估执行功能量表方面仍显不足，目前量表多并且杂，期待一种特异性和敏感性、耗时少，能综合评估执行功能的量表出现。② 认知功能涵盖计算力、记忆力、执行功能等多个领域，这些认知域是相互影响、相互作用、相互协调的，并不是单独存在的。因此，针刺治疗是否影响到除执行功能以外的其他认知功能的恢复，值得进一步研究。