甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎的临床特点分析

郑中秋 邢萍 苏如思 陈敏龙

桥本甲状腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是一种自身免疫性炎症性疾病，好发于女性，临床特征为甲状腺弥漫性、无痛性肿大，实验室检查可表现为血清中抗甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）升高，部分患者可出现甲状腺功能低下[1-2]；超声检查亦有阳性表现[3]。术后病理组织学表现为淋巴细胞浸润、纤维化和萎缩的滤泡细胞[3]。未出现压迫症状的HT无需手术治疗[4]。近年来，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）合并HT的发生率呈逐年上升趋势；此类患者与单纯PTC患者相比，临床诊治有其特点。对此，笔者收集了本院近年的病例作一分析，以期为临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年5月至2016年6月本院收治的480例PTC患者为研究对象，其中合并HT 144例（30.0%），无HT 336例（70.0%）。排除既往有甲状腺手术史、术前声音嘶哑、喉镜提示声带固定、术前甲状旁腺功能（PTH）异常、合并其他恶性肿瘤、肾功能不全、资料不全者。本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 方法 两组患者术前均行甲状腺功能全套检查、甲状腺超声检查及PTH检查。根据肿瘤情况行单侧腺叶切除术（或加同侧中央区淋巴结清扫术）或全甲状腺切除术（或加单/双侧中央区淋巴结清扫术、颈侧区淋巴结清扫术）。术中精细解剖，暴露喉返神经，全甲状腺切除时尽量原位保留甲状旁腺，若误切甲状旁腺予胸锁乳突肌内种植。全甲状腺切除术后常规予预防性补钙，术后24h内行PTH检查（正常值参考范围15～65pg/ml），PTH＜15pg/ml者门诊随访6个月，随访期间予碳酸钙、骨化三醇治疗。其中6个月内PTH＞15pg/ml者诊断为暂时性PTH减退，＜15pg/ml者诊断为永久性PTH减退。在门诊随访期间，术后即刻出现声音嘶哑者仅1例未恢复正常，由于不能确定是神经功能恢复或对侧代偿致症状改善，故术后即刻出现声音嘶哑均诊断为喉返神经损伤。术后出血均为活动性出血，需行清创止血术。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用 表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、年龄、肿瘤直径、全甲状腺切除、中央区淋巴结转移（CLNM）等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与单纯PTC组比较，PTC合并HT组女性患者比例较高，年龄较小，肿瘤直径较小，全甲状腺切除率较高，CLNM率较低，见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 PTC合并HT组短暂性PTH减退发生率为42.1%，明显高于单纯PTC 组的 20.0%，差异有统计学意义（χ2=5.57，P＜0.05）。PTC合并HT组永久性PTH减退、喉返神经损伤、术后活动性出血的发生率分别为5.3%、4.2%和0.7%，单纯PTC组分别为3.3%、2.7%和0.9%，两组比较差异均无统计学意义（χ2=0.11、0.74和 0.00，均 P ＞0.05）。

表1 两组患者临床资料比较

3 讨论

HT是否会促使PTC发生，目前尚存争议。目前研究认为，两者的共同发病机制是ERT/PTC1及RET/PTC3基因融合、PI3K/AKT通路表达、免疫调控缺失等促使肿瘤易感[6]。在PTC合并HT患者中，HT是否会改变PTC的发生、发展，亦未可知[4]。研究表明，PTC合并HT好发于年轻女性[2,5]；这与本文报道相符。还有研究指出，PTC合并HT患者肿瘤分期较早，预后较好[6]；这与本文报道的PTC合并HT患者肿瘤直径较小，CLNM转移率更低相似。

与较单纯PTC比较，PTC合并HT患者术后并发症发生率是否更高？相关文献报道单侧腺叶甲状腺切除术后出血率为0.5%～1.0%，喉返神经损伤率为1%～3%；全甲状腺切除术后永久性PTH减退率为0.5%～3.0%，短暂性PTH减退为15.0%[7]。另有文献报道HT患者术后出血率为0.8%，喉返神经损伤率为0.4%，短暂性PTH减退为32.1%[8]。Catherine等[9]研究发现合并HT组患者甲状腺手术后喉返神经损伤率、短暂性PTH减退发生率均高于未合并HT组，这与本文结果相似。本研究行全甲状腺切除术的患者，术后常规予静脉输注或口服补钙，大部分PTH减退患者临床无症状。笔者认为PTH减退发生率升高原因有2个方面：（1）PTH合并HT患者腺体与周围组织粘连且变大，质地变脆，在术中易出血，造成对甲状腺旁腺的辨识困难而在行中央区淋巴结清扫时意外切除甲状旁腺[10-11]；（2）不排除PTH合并HT组患者全甲状腺切除率较高的原因。

综上所述，PTC合并HT患者多为年轻女性、肿瘤直径较小、全甲状腺切除率较高、CLNM率较低，术后出现短暂性PTH减退的风险较高。PTC患者行甲状腺手术前，建议检查Tg-Ab及TPO-Ab水平，若发现升高则考虑合并HT，术中应注意对甲状旁腺的保护。