二切口三孔法腹腔镜胆囊切除术疗效分析

何汉余 石瑜

随着腹腔镜技术的提高和微创观念的进一步更新以及医疗器械的不断创新，腹腔镜胆囊切除术（LC）的腹壁戳孔从经典的四孔逐渐减少到目前的三孔，少数医师已在开展单孔LC。作者在不增加任何手术器械的前提下，于2014年3月至2017年4月采用二切口三孔法实施腹腔镜胆囊切除术 133例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2017年4月本院腹腔镜胆囊切除术254例，按手术方式分为传统三孔法术式组和二切口三孔法术式组。二切口三孔法术式组133例，男54例，女 79例；年龄27～75岁，平均（48±16）岁。胆囊息肉合并胆囊结石31例，胆囊结石伴慢性胆囊炎97例，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作21例，其中15例为化脓性胆囊炎。传统三孔法术式组121例，男48例，女73例；年龄25～77岁，平均（46±15）岁。胆囊息肉合并胆囊结石25例，胆囊结石伴慢性胆囊炎86例，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作17例，其中12例为化脓性胆囊炎。所有患者术前均行腹部B超检查：胆囊壁厚≤3mm，胆总管直径≤7mm，其中胆囊结石直径≤15mm，均无腹部手术史及手术禁忌证。两组患者在年龄、性别、手术适应证比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 （1）仪器设备：德国 STORZ腹腔镜，5mm、10mm穿刺套管，普通腹腔镜分离钳，电钩等设备。（2）手术方法：二切口三孔法术式组术前准备同腹腔镜胆囊切除术，采取全身麻醉，患者仰卧位，脐窝下缘弧形切开皮肤11mm，巾钳提起切缘皮肤，刺入气腹针充入CO2气体，建立气腹至13～15mmHg，刺入10mm穿刺套管，置入腹腔镜探查腹腔和胆囊情况，再向患者脐右侧延长脐下切口5～10mm，于患者右侧切口端刺入5mm穿刺套管作固定牵拉胆囊用，在腹腔镜直视下于剑突下作11mm横行切口，刺入10mm穿刺套管作操作用。传统三孔法术式组为常规三孔法腹腔镜胆囊切除术。两组完成手术后，根据胆囊炎性渗出情况，部分患者放置腹腔引流管于剑突下戳孔处引出固定，对10mm戳孔分别用4/0可吸收线缝合腹膜层和（或）腹直肌前鞘，皮内缝合皮肤，敷贴覆盖切口。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。均数及率的比较分别采用t检验及Fisher确切概率检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

二切口三孔法术式组133例患者中1例因粘连明显，操作困难，增加一孔完成手术外均顺利完成胆囊切除术，手术时间25～90min，平均44min。术后6～24h恢复进食。术后第2～5天出院，平均3.5d。术后5例应用吲哚美辛栓镇痛药。传统三孔法术式组121例全部顺利完成手术，手术时间20～86min，平均39min。术后6～24h恢复进食。术后第2～6天出院，平均4.5d。术后有27例应用吲哚美辛栓镇痛药。两组患者恢复良好，无出血、胆漏、腹腔及切口感染等并发症发生，随访4周～6个月，患者脐部切口均愈合良好，未见明显瘢痕。二切口三孔法术式组术后疼痛（VRS法）明显低于传统三孔法术式组（P＜0.05），住院时间短于传统三孔法术式组，而在手术时间上稍长于传统三孔法术式组，但差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。

表1 两种术式与手术及住院时间、术后疼痛的关系

3 讨论

在确保手术安全性和有效性的前提下，尽可能减少手术创伤是所有外科医师的希望，也是外科手术的发展要求。近20年来，腹腔镜手术发展迅速，腹腔所有脏器的病变均可通过腹腔镜完成手术，尤其是腹腔镜胆囊切除手术已基本取代传统开腹手术，但腹腔镜手术均需在体表进行多点穿刺，因此在体表会留下多个手术瘢痕。追求微小创伤、安全的手术方法已成为外科医师的共识。在传统三孔腹腔镜胆囊切除术的基础上，适当延长脐部弧形切口，把胆囊固定孔靠近腹腔镜孔旁，使腹部切口减少至2个。由于脐下缘弧形切口会被脐孔的皱襞所掩盖，因此患者体表无明显的手术瘢痕［1］。

作者认为二切口三孔腹腔镜胆囊切除术适应证包括：（1）首选胆囊息肉、胆囊结石（结石直径≤15mm），胆囊炎症无或轻，急性发病者需经保守抗炎治疗后（胆囊壁≤3mm）施行。（2）操作区域无明显粘连。（3）体重指数＜30，如患者体型较肥胖，常规手术器械在长度和操作方面恐难以满足要求［2］。（4）随着手术技术的成熟可逐渐放宽手术适应证。手术优点：（1）腹壁切口从3个减少为2个，心理上优越感增加，更符合微创要求。（2）腹壁损伤减小。（3）患者术后疼痛更轻，有利于早期下床活动，加速术后恢复，更能缩短住院时间。（4）不增加手术设备和手术费用，且易在传统腹腔镜手术的基础上开展。（5）虽然器械簇拥，相互干扰，但不存在操作困难，适应后不延长手术时间。（6）如粘连明显，分离困难和（或）术中创面渗血较多，处理相对困难时，可随时增加戳孔，以安全完成手术。

目前流行经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术，其具有创伤更小，术后疼痛轻和恢复更好的优点［3］，但也存在器械簇拥干扰，操作熟练度要求高的缺点［4］，甚至要求更精巧的手术设备［5］，这在基层医院较难开展。本手术方法不失为三孔法到单孔法的过渡术式，在不增加手术设备的情况下，熟练掌握本手术操作，能为成功开展单孔法手术奠定坚实的基础。

二切口三孔法腹腔镜胆囊切除术是安全、微创、有效和可行的，随着经验的进一步积累和操作的不断熟练，必将具有一定的推广价值和应用前景，同时也可以为开展单孔法手术打下坚实的基础。