远端胃癌根治术中B-II+Braun与Uncut Roux-en-Y不同吻合术式的研究

高大爽 项本宏⋆

胃癌是我国发病率最高的消化道恶性肿瘤，其发病隐匿，患病早期一般无消化道症状或症状不明显［1-2］。中晚期胃癌患者常有胃痛、上消化道不适及消化道出血等症状，肿瘤细胞亦可通过扩散进入血液和淋巴系统，进而传播至全身各组织和器官。手术治疗是胃癌的首选治疗方式，随着腔镜技术的发展，腹腔镜在胃癌根治手术中逐渐普及。腹腔镜下胃癌切除系远端胃癌切除，术中需要将切除癌变组织的胃远端与肠道进行吻合，不同的吻合方式将对患者的术后恢复时间及效果产生直接的影响，B-II+Braun与Uncut Rouxen-Y吻合是临床应用最广泛的两种胃肠吻合方式［3］。本文回顾两种吻合方式的胃癌远端根治术患者的临床资料，比较其围术期指标及消化道重建效果的差异。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月至2017年1月本院行全腹腔镜远端胃癌根治术的患者60例，纳入标准［4］：（1）胃镜下示胃黏膜病变，病理活检确诊为胃癌。（2）X线钡餐检查可见胃黏膜褶皱，龛影或充盈缺损。（3）PET-CT或胸腹部CT显示肿瘤无转移。（4）无合并严重的心脑、肝肾以及肺部等实质性脏器组织疾病。（5）患者接受全腹腔镜切除术，且患者临床资料完整。排除标准［5］：（1）有邻近组织、器官或淋巴结远处转移或病变与周围组织粘连严重的患者。（2）不符合手术指征或拒绝行胃癌切除治疗的患者。（3）伴有严重的血液系统、免疫系统疾病或其他组织或器官的恶性肿瘤的患者。根据患者胃肠吻合方式将其分为观察组和对照组，行Uncut Roux-en-Y吻合患者34例为观察组，行B-II+Braun吻合患者26例为对照组。两组患者在性别、年龄、BMI、肿瘤分化程度及TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本项目经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较［n（%）］

1.2 方法 所有患者均接受全腹腔镜下胃癌根治术：全身麻醉后平卧状态下取分腿位，采用五孔法腹腔镜，观察孔定位于脐上1cm，穿刺并将Trocar置入穿刺孔，穿刺深度位10cm；其余4根Trocar分别置于两侧腋前线与肋缘交叉点正下方2cm处，及两侧锁骨中线与脐平面交叉点上方2cm，随后采取CO2气腹建立并维持压力。行腹腔探查，查看有无腹腔种植转移，在确定无转移的情况下进行淋巴结清扫。采用直线切割吻合器离断十二指肠，方向为胃大弯向胃小弯切割。远端胃癌根治术采取胃大部切除，保留患者近端胃1/3并切除病变组织后，考虑胃肠吻合方式，可选择B-II+Braun和Uncut Roux-en-Y胃肠吻合法。B-II+Braun胃肠吻合将近端1/3残胃与空肠吻合，吻合部位为距离十二指肠Treitz韧带20cm处，将断离的十二指肠残端闭合，采取提起空肠的方式，将胃大弯调整至与输入袢相对，胃小弯与输出袢相对。行残胃大弯侧后壁开孔，并在系膜缘开孔，吻合空肠与近端1/3残胃采用直线切割吻合器，方式为入孔内部吻合。而后关闭共同开口，采取在共同开口两端及中点缝合线牵引法。共同开口闭合后，距离胃空肠吻合口15～35cm处输入袢与输出袢空肠再次以直线切割吻合器行Braun吻合。Uncut Roux-en-Y胃肠吻合胃大弯及系膜缘开孔位置选取距离十二指肠Treitz韧带20cm处，与B-II+Braun胃肠吻合方法类似，将断离的十二指肠残端闭合，采取提起空肠的方式，将胃大弯调整至与输入袢相对，胃小弯与输出袢相对。在共同开口两端及中点缝合线牵引关闭共同开口后，行Braun吻合。在此基础上，在距离胃空肠吻合口10cm处输入袢阻断，可采取7号丝线、V-Loc缝线缝扎或使用不带切割的闭合器。

1.3 观察指标 （1）两组患者围术期指标：手术时间、术中出血量、切口长度、首次排气时间、首次进食时间、肠道恢复时间（肛门排气且听诊有肠鸣音）、术后置管时间、住院时间。（2）两组患者术后并发症发生情况：RSS、碱性反流性胃炎、吻合口瘘、创面感染、小肠梗阻、倾倒综合征、胃瘫的发生率及术后并发症总发生率。（3）两组患者术后6个月生存情况及肠道造影情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，用t检验。计数资料以n（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较 见表2。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 见表3。

2.3 两组患者术后6个月生存情况及胃肠道情况比较 术后随访6个月，两组患者均未出现肿瘤复发及远处转移，患者均存活，生活质量基本达正常水平，行胃镜及胃肠道造影观察其胃肠道情况，患者吻合口愈合情况良好，空肠阻断效果良好，无再通。

表2 两组患者围术期情况的比较（）

表2 两组患者围术期情况的比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 切口长度（cm） 重建时间（min） 首次排气时间（d） 首次进食时间（d） 肠道恢复时间（d） 住院时间（d）观察组 34 217.53±33.43 61.62±25.47 3.17±0.25 53.82±15.27 3.13±1.28 3.56±2.58 3.19±0.33 9.13±2.52对照组 26 219.37±34.52 62.83±24.35 3.13±0.28 52.34±15.42 3.87±1.45 3.81±2.63 3.65±0.45 9.54±2.73 t值 - 0.21 0.19 0.57 0.37 2.06 0.37 4.39 0.60 P值 - 0.84 0.85 0.57 0.71 0.04 0.71 0.00 0.55

表3 两组患者手术后出血情况及炎症指标比较［n（%）］

3 讨论

常见胃肠道疾病如萎缩性胃炎、胃息肉等可在长期慢性炎症状态下进展为胃癌，胃癌的病理学改变系胃肠黏膜上皮癌前病变进一步迁延称为非典型性增生以及化生。胃癌早期症状不明显，患者常于中晚期时出现常见胃部疾病症状，多因入院检查而确诊，且多为远端胃癌，远端胃癌根治术是其首选治疗方式［6］。远端胃癌根治术可将病变组织切除，阻断恶性肿瘤进一步增殖和传播，加以淋巴清扫和其它辅助治疗，胃癌患者行根治术后预后良好。传统远端胃癌根治术是开腹手术，常因为手术指征要求高，术后并发症发病率高及对患者损伤大而不被接受［7］。近年来，随腹腔镜技术的不断发展和普及，全腹腔镜远端胃癌根治术的技术也不断成熟，且该手术的创伤小、效果好，逐渐成为胃癌患者的最佳治疗方式之一。

全腹腔镜远端胃癌根治术与传统根治手术相同，均须切除病变组织后行胃肠吻合从而实现消化道的重新建立，其吻合效果直接决定患者术后的消化功能恢复，吻合效果差的患者须再次行胃肠吻合［8］。临床外科常用的胃肠吻合方式有Billroth式吻合和 Rouxen-Y吻合。Billroth式吻合更早应用于临床，且分为Billroth-I式三角吻合和Billroth-II式吻合，Billroth-I式三角吻合多应用于胃下部癌症，且全腹腔镜对远端胃癌难以实施；Billroth-II式吻合常应用于远端胃癌的消化道重建，但不断有研究发现Billroth-II式吻合患者术后多发胃食管反流，多考虑为吻合口持续刺激剩余胃的胃酸分泌［9］。故临床多采用Billroth-II式吻合联合Braun 吻合，B-II+Braun能显著减少缓和术后反流的发生，但临床实践发现此吻合方式不能有效控制胆汁和胰液的反流。Roux-en-Y 吻合是目前临床远端胃癌根治术消化道重建的另一个选择，其优势在于吻合口不存在张力，因而不会出现Billroth-II式吻合好发的胃食管反流，及B-II+Braun吻合好发的胆汁和胰液反流，吻合口瘘的发病情况也明显减少。文献报道［10］，Roux-en-Y 吻合术后Roux-Y滞留综合征的发病率明显增加，其主要原因是Roux-en-Y 吻合术后空肠离断，因而神经冲动无法往下传递，而Uncut Rouxen-Y可以有效避免滞留问题。本资料显示：两种吻合方式的患者在手术时间、术中出血量、切口长度、重建时间及首次进食时间上比较差异均无统计学意义，但Uncut Roux-en-Y胃肠吻合患者首次排气时间以及胃肠恢复时间均明显短于B-II+Braun胃肠吻合的患者。且Uncut Roux-en-Y吻合的患者仅出现1例吻合口瘘和1例创面感染，而B-II+Braun胃肠吻合的患者则有碱性反流性胃炎、RSS、倾倒综合征等术后并发症发生，Uncut Roux-en-Y吻合的术后并发症总发生率更低。Uncut Roux-en-Y吻合碱性反流性胃炎的发生率显著降低，表明Uncut Roux-en-Y吻合能有效降低碱性反流性胃炎的发生。随访显示：两组患者均存活且生活质量显著改善，胃镜及胃肠道造影观察患者吻合口愈合情况良好，空肠阻断无再通，表明两种吻合方式的临床效果均较显著。

综上所述，远端胃癌根治术中Uncut Roux-en-Y胃肠吻合与B-II+Braun胃肠吻合的临床疗效均显著，Uncut Roux-en-Y吻合的围术期指标优于B-II+Braun吻合，且能有效降低患者术后并发症的发生率，以降低碱性反流性胃炎的发生最为显著，值得在临床远端胃癌根治术中推广使用。