基层急性心肌梗死死亡1例诊治分析

王棋兵

摘要 广泛心肌梗死是一种非常严重的心血管内科急重症，心电图可快速诊断心肌梗死，需实施吸氧、制动、扩冠、抗血小板抗凝、降压等救治措施。分析门诊抢救的1例急性心肌梗死患者的抢救治疗资料，探讨急性心肌梗死患者的基层救治思路。

关键词 基层；急性心肌梗死；死亡；诊治

急性心肌梗死（AMI）临床主要表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，是冠状动脉急性闭塞所引起的心肌缺血性坏死。急性心肌梗死患者常合并心力衰竭、心律失常、休克。急性心肌梗死发病机制为冠状动脉粥样硬化的斑块破裂，导致血栓形成，从而完全性闭塞冠状动脉[1]。休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常、重体力活动、情绪激动、用力、冠状动脉栓塞、炎症、血压剧升、饱餐、便秘、抽炯、喝酒、寒冷刺激、阻塞、先天畸形等因素可促使斑块破溃、出血、血栓形成，使心肌供血急剧减少或中断，持续>lh，即可发生心肌梗死。半数以上急性心肌梗死患者起病前1～2d或1～2周有前驱症状，最常见的是继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛；或对硝酸甘油效果变差，或原有的心绞痛加重，发作时间延长。少数急性心肌梗死患者突然发病，无先兆症状。典型心肌梗死症状为突然发生剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感[2]。心律失常以室性心律失常、心率减慢、房室传导阻滞等多见。少数患者无疼痛，一开始即表现为急性心力衰竭或休克。少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为急性胰腺炎、胃穿孔等急腹症，可表现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，下壁心肌梗死患者更常见[3]。诊断主要根据：①典型临床表现，如持续较长时间（常> 30 min）的胸痛或不适。②特征性的心电图改变，如ST呈弓背向上型抬高、出现宽而深的Q波和T波倒置。③实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。急性心肌梗死发病诱囚多，临床症状表现多种多样，病情凶险，死亡率极高[4]。在乡镇基层，多数临床医生系全科医生，专科知识缺乏，经验不足，加之辅助检查条件有限，极易疏漏，错过最佳的救治时间。因此在临床工作中应引起高度重视。本研究报告l例门急诊救治急性心肌梗死患者1例，现将救治情况报告如下。

病历资料

患者，男，75岁，自诉于12 h前无明显诱因出现胸闷、左肩背痛伴左手麻木，无头昏、头痛、出汗、咳嗽、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛等伴随症状。在家未行处理，症状无缓解，于2013年5月10日10：00白行来院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。门诊查体：体温36 0C，脉搏55次/min，呼吸22次/min，血压165/110 mmHg，一般精神差，意識清楚。口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿哕音；心率55 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊诊断考虑：①冠心病，心绞痛？②高血压急症。患者病情危重，建议其住院进一步诊治，但患者拒绝住院，自认为病情不重。随即接诊医生给予输液观察治疗，积极联系家属。静脉滴注5%葡萄糖注射液、香丹注射液、25%硫酸镁注射液、极化液等药物。至10：38时患者突然口吐白沫，呼之不应，查双瞳孔散大，对光反射消失，急查心电图示急性广泛前壁心肌梗死、3度房室传导阻滞。立即给予吸氧、胸外按压、心电血压血氧饱和度监测，同时拨打“120”急救电话，静注盐酸肾上腺素注射液、多巴胺注射液、尼克刹米注射液、洛贝林注射液等药物抢救治疗。

经过抢救患者病情无好转，意识、呼吸、心跳消失，心电监测显示直线，抢救未成功，于11：22时宣布临床死亡，并向其家属下达死亡通知书，建议其行尸检以明确死因，但其拒绝尸检。至此从患者来院就诊到死亡历时72 min。以上病情经过与患者家属充分沟通后，其家属表示理解与认同，未引起医疗纠纷。

讨论

该患者门诊诊断考虑：①冠心病，心绞痛？②高血压急症。患者病情危重，建议其住院进一步诊治，但患者拒绝住院（自认为病情不重）。随即接诊医生给以输液观察治疗，积极联系家属。

于10：38时出现心跳呼吸骤停，经过抢救最终患者死亡，死亡原因考虑：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死；②心源性休克；③高血压急症；④3度房室传导阻滞。

该病例存在处置不当之处：①首诊未第一时间常规检查心电图并快速明确心肌梗死诊断。②未常规实施吸氧、制动、扩冠、抗血小板抗凝、降压等救治措施。③未能坚持原则，说服患者住院或转诊。以上处置不当的发生直接与基层临床医生经验不足、知识面窄、责任心不强等多种因素有关。广泛前壁心肌梗死是一种非常严重的心血管内科疾病，延误治疗会直接造成生命危险[5]。该疾病是由于血栓阻塞心脏主干血管所致，引起心肌广泛坏死，死亡率极高。如果能最大限度积极争取在最短的时间内行溶栓、支架植入，预后可能会较好6。因此，在临床上遇到中老年患者，特别是伴有高血压病史者，以胸痛、胸闷等症状就诊，而无典型的压榨性疼痛、出汗等症状时，要高度考虑冠心病、心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层等常见危重心血管疾病的可能，规范检查、明确诊断和治疗抢救。

综上所述，在临床工作中，只有不断加强医务人员自身医疗核心制度的执行力，不断加强业务知识学习，不断增强责任心，不断累积经验，才能最大限度避免漏诊和延误诊治现象的发生，确实减轻疾病给患者带来的痛苦和负担，提高患者的生命质量和寿命。

参考文献

[1]孔令安，王朝晖基层医院急性心肌梗死110例诊治分析[J].中国疗养医学，2010，19（6）：538-539.

[2]刘文.脑出血合并急性心肌梗死临床诊治分析[J]中国农村卫生，2017（19）：80.

[3]刘秀琼.脑出血合并急性心肌梗死临床诊治分析[J].当代医药论丛，2012.10（8）：525

[4]王芳.急性心肌梗死临床诊治分析[J].亚太传统医药，2012，8（1）：142-143.

[5]樊彩云，冯仲彪急性心肌梗死早期严重并发症的临床诊治分析[J].中西医结合心血管病杂志：电子版，2016，4（17）：66-67.

[6]黄佩花.急性心肌梗死48例临床特点分析[J].成都医学院学报，2012（h9）：225.