“健康版”区域医疗联合体建设的探索与思考

唐慧芝 高颖 肖斌

摘 要 以上海市新华-崇明区域医联体建设为例从医联体组织架构、运营管理、分级诊疗、医保支付、健康管理等方面对健康版医联体建设进行了实践探索与思考。指出健康版医联体建设应该以政府为主导，从转变思路、完善管理制度和运行机制、推进医保支付体系改革等方面保障健康版医联体持续发展。

关键词 健康版医联体 健康管理 医保支付 分级诊疗

中图分类号：R197.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）21-0069-03

Exploration and consideration on the construction of “Health Edition” regional medical union

TANG Huizhi*， GAO Yin， XIAO Bin**

（Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Taking the medical alliance of Xinhua-Chongming in Shanghai as an example， this paper probes into the construction of medical alliance in the aspects of the organization structure， operation management， hierarchical medical system， medical insurance system， health management and so on. It is pointed out that the construction of medical alliance should be government-led and its sustainable development should be guaranteed in terms of changing ideas， improving management systems and operational mechanisms， and promoting the reform of medical insurance payment systems.

KEy WORDS health medical alliance； health management； medical insurance system； hierarchical medical system

2009年，我國启动了新一轮医药卫生体制改革，提出了构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级医疗服务体系[1]。在新一轮医改中，很多地区都在积极探索纵向型医疗联合体和不同类型医院之间的合作形式，其主要目的是基于医疗服务协作及医疗服务的整体性和连续性，为患者提供从初级诊疗到最终诊治完成这一整个流程的系统性服务[2]。根据联合区域、医疗机构、信息化等不同，目前大致有医疗集团模式、医疗共同体模式、专科联盟模式、远程医疗网络模式等四种模式[3]。据不完全统计，2017年6月底，全国已有1 764家三级医院（占全国三级医院的80%）带头组建了多种形式的医联体，部分省市参与组建医联体的三级医院超过该地区三级医院的90%[4]。纵观上海医联体建设，主要特点是松散型、横向联合发展为主，同步推行信息平台建设和家庭医生分级诊疗[5]。

2009年上海市人民政府提出“5+3+1”工程，医联体开始在上海初步推行。同年，市政府授权上海交通大学医学院附属新华医院负责崇明县中心医院（新华医院崇明分院）的全面管理和三级医院创建工作。为实现崇明居民“大病不出岛”的目标，1.0版松散型“新华-崇明”区域医疗联合体于2011年成立，是全国医联体的雏形。

2018年1月19日新华-崇明区域医疗联合体深化改革试点启动，由新华医院牵头，联合崇明区域内所有医疗卫生机构，共同组建“以人为中心”的健康2.0版紧密型新华-崇明区域医联体。为有效推进健康版新华-崇明区域医联体建设，医联体主要从以下几个方面进行了探索与实践。

1 确定组织架构，保障医联体有效运行

健康版紧密型新华-崇明区域医联体的组织架构为“一核、二翼、三会、一支撑”（简称“1231”模式），并依据《新华-崇明区域医疗联合体章程》明确组建程序和职责分工。“一核”是指由上海交通大学附属新华医院牵头组建，以新华医院崇明分院为核心单位。“二翼”是指上海市第十人民医院崇明分院、崇明区第三人民医院。“三会”是指医联体理事会、医联体执行委员会、医联体指导委员会。“一支撑”是指市、区各相关委办局在医联体改革试点和发展过程中给予全方位的政策支持与指导。

2 完善顶层设计，探索运营管理模式

组建8个医联体专业委员会，包括医联体医疗质量安全管理委员会、医联体医保管理委员会、医联体药事管理委员会、医联体信息管理委员会、医联体绩效管理委员会、医联体财务管理委员会、医联体资产管理委员会（下设医联体耗材采购管理委员会）、医联体教育与培训管理委员会。完善政府对区域医联体的监管职能，落实医联体的责任和管理权限，完善医联体内部管理制度，逐步构建医联体管理体系。

3 深度融合共享，探索健康管理模式

探索全流程健康管理，结合分级诊疗，设计以“条”、“块”结合的方式试点建立包括健康管理、疾病治疗、愈后呵护在内的医联体全流程健康路径。“条”即在内科病种、围产病种中分别选择确定一个病种在全区按全流程健康路径的纵向模式设计，推进试点。如以糖尿病为试点建立崇明区专病医联体长效管理机制，即社区将成为糖尿病诊治的主战场，约占患者总数的80%；新华崇明分院对分管的社区卫生服务中心提供技术指导、人才培养，并处置部分复杂患者，约占15%；新华医院承担全面的技术指导和人才培养，并处置部分复杂难治患者，约占患者总数的5%，探索符合崇明特色的糖尿病管理的“倒金字塔”模式。“块”即在崇明区域内选择2个社区卫生中心，以区域人群作为全流程健康路径、健康管理模式设计建设“健康智慧小屋”。针对重大常见疾病进行大人群长期慢病防控队列研究，建立预防评估模型，引领临床手段及政府政策制定的综合发展，打造医联体全人群、全生命周期、全流程的健康管理的“三全健康管理模式”，提高居民健康指数，减少公共医保负担，从而探索建立“大健康”理念的医保基金管理模式。

4 激励约束并重，探索医保支付模式

探索医联体医保总额打包预付机制，撬动医联体内责、权、利协同改革，坚持基本保障和责任分担，完善激励约束机制，激励医联体各医疗机构提高医保经费使用效率的积极性。重点推行按病种、按人头付费，主动控制不合理费用，实现医疗费用合理增长。以经济杠杆推动医联体从以往“以疾病为中心”逐漸转向“以健康为中心”，把医疗联合体发展为“健康联合体”。

5 试点示范引导，完善分级诊疗模式

在1.0版“以疾病为中心”的医联体基础上进一步通过远程医疗提供同质化服务、梯度下沉整合医疗资源、上下联动缓解农村看病难、双向转诊提高资源使用效率、专病康复试水慢病分级诊疗等方式提升整个医联体的医疗服务效率，构建以人为本的整合性医疗服务，完善畅通的双向转诊机制。

通过6个多月的初步探索与实践，笔者认为要维持健康版医联体持续发展，还需要从以下几个方面予以支持与突破。

1）需要既能守住健康又能守住费用的双重 “守门人”，即全科医生。“健康守门人”能降低健康人群的患病率、控制慢性病人群的复发率及提高总体人群的寿命[6]。全科医生队伍的素质是健康版医联体建设的基石。目前针对基层全科医生及护理人员的教育培训模式以疾病救治为主，在健康管理和实施人群研究方面的理论和技能较为薄弱。承担所辖社区人群 健康水平维护，以及健康危险因素管控、疾病全程照护随访、健康数据收集整理等具体工作的能力亟待提升。

2）要解决政府层面的医联体运行的管理制度和运行机制的缺失问题，对于医联体的建设，目前的现状是政府的态度积极鼓励，指导性原则性文件很多，但缺乏配套政策，比如健康版医联体建设需要财政制度的支持配套政策，解决资产所有权及内部利益分配等之间的关系[7-8]。以及人事制度的配套政策缺乏影响了医联体内部医务人员的有效流动，导致无法实现医联体内部人力资源的合理有效调配。以及区各医疗机构预算编制与执行、支付等对口区不同的部门，需要明确职能和工作边界，确保工作有序开展。

3）健康版医联体是否能有效运行，医保支付体系改革是关键。目前社区卫生服务中心收支两条线，所有收入均上缴，应允许社区卫生服务中心医保结余按一定比例留存，有利于提高社区卫生服务中心积极性，使分级诊疗有效实施。目前医保费用支付是基于疾病的诊断治疗，对健康管理支持不足是影响健康版医联体运行的瓶颈问题，基于“大健康”的理念应多部门联合（包括疾控等）加强疾病的预防，从而做到“早发现早治疗”，节省医保费用。

4）健康版医联体有效运行不能只靠医疗机构的激情和情怀，还需要相关行政部门工作转变思路，将权力下放给医疗机构，有效解决行政体制对医联体建设过多的制约问题。实质化推进如医联体内信息互联互通、内部绩效考核自主化程度、资产设备耗材采购管理授权机制等。

5）医联体虽然不是一个实体法人单位，但基于责、权、利的统一原则，政府层面应该建立相应的机制或制定相应的文件明确赋予医联体虚拟的法人地位，只有明确了医联体的法人地位，医联体内的诸如医保结算、资产（包括设备、药品、耗材等）采购管理、医疗质量体系控制等方面的改革试点才能更顺利地推进落实。

综上所述，健康版新华-崇明区域医疗联合体需要政府、老百姓、区域内所有医疗机构及医务人员的共同参与，我们应该共同积极创造条件，统筹规划，推进试点，理清路径，发现阻碍点，提出问题，提供解决方案，打通环节，实现路径畅通，以线带面，逐步推广，为健康版医联体建设发展作出努力。

参考文献

[1] 国务院. 国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发〔2012〕11号）[EB/OL]. （2012-03-21）[2018-06-01]. http：//www.gov.cn/ zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm.

[2] 贺俊霖， 易利华. 无锡市探索医联体建设的实践与思考[J]. 中华医院管理杂志， 2018， 34（3）： 189-191.

[3] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）[EB/OL].（2017-04-26）[2018-06-01]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2017-04/26/content_5189071.htm.

[4] 肖思思， 周科. 我国80%三级医院开建医联体[EB/OL].（2017-09-03）[2018-06-01]. http：//www.xinhuanet.com/ mrdx/2017-09/03/c_136578358.htm.

[5] 金春林. 我们需要建什么样的医联体[J]. 中国卫生资源， 2018， 21（1）： 1-2.

[6] 王荣华， 李云涛， 葛瑶琪， 等. 医疗机构联合体建设的现状与思考[J]. 医学与哲学， 2018， 39（2A）： 59-62.

[7] 王成. 构建以制度建设为核心的医联体管理体系[J]. 卫生经济研究， 2016（9）： 17-19.

[8] 张瑞华， 赵大仁， 何思长， 等. 我国医联体实践的问题探析与思考[J]. 卫生经济研究， 2016（6）： 12-14.