广西医联体建设的实践与思考

蒋圆圆，赵 邦

(1.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学继续教育学院，广西 南宁 530021)

2015年，广西壮族自治区出台《广西壮族自治区区域医疗联合体建设指导意见》(桂卫发〔2015〕36号)[1]和《广西壮族自治区县乡医疗服务一体化管理工作试点方案(试行)》[2]，在全区14个市启动了跨区域医疗联合体和县域医共体(县乡医疗服务一体化)建设。

到2017年11月，全区74家三级医疗机构和277家二级医疗机构已全部参与医联体建设。97家县级公立医院和287家乡镇卫生院开展了医共体建设，61家自治区和设区市的三级医院与147家县(市)二级医疗机构组建了88个医联体[3]。其中不乏较成功的医联体模式，本文介绍三种典型模式，了解它们的建设，以供其它医联体建设学习参考，并且分析广西医联体实践的成效，针对存在的问题提出合理建议。

1 广西几种典型医联体模式

1.1 “三二一”医联体——柳州市工人医院医联体

1.1.1 组建

柳州市工人医院自2015年开始探索医联体建设，2015年7月1日与柳州市鹿寨县人民医院组建松散型医疗联合体，以加强对口支援为切入点探索医联体建设。到2016年4月，三江县人民医院主动让权，柳州市工人医院(三级)与三江县人民医院(二级)形成核心医院托管成员单位的半紧密型医联体，初步建立“三二”医联体模式。此后又陆续与柳州市的3个二级医院(柳江区人民医院、融水县人民医院、融安县中医医院)组建半紧密型医联体，随后又将医联体成员扩展到一般医疗机构(社区卫生服务)，目前已形成纵横向的“3+4+7”(即3家三级医院，4家二级医院，7家社区卫生服务中心)结构的“三二一”医联体。

1.1.2 特点

柳州市工人医院医联体的组建有政府或核心医院主导的自上而下(融水)，也有下级医院主动的由下往上(三江)。其成员机构都是公立医疗机构。

柳州市工人医院医联体的创新亮点是“五个不变，三权转换”。“五个不变”：医院隶属关系不变，各医院仍接受属地及相关行政部门的监管和指导；人员身份不变，各医院院党组织和工会共青团妇联等群团组织隶属关系和组织架构不变；医院资产归属不变，原财产归属、财政拨款渠道、财政编码不变，财务独立运营；医院原有债务债权不变；医院单位性质不变，医院的公益性和承担的社会责任不变。“三权转换”：托管医院对县级医院领导班子配备调整有建议权；县级医院有人事管理权及中层干部任免权；县级医院有绩效分配权。

1.1.3 成效

柳州市工人医院作为医联体的核心医院，主要采取技术帮扶、巡回医疗、双向转诊等方式与下级医院开展全方位深度合作。在医院管理、人才培养、文化建设、信息化建设等方面给予大力支持，逐步实现管理顺畅、技术看齐、教学与科研资源共享的目标，进一步提升了医联体下级医院的管理能力、医疗服务质量和整体实力。

1.1.4 问题

但是实践过程中也存在不少问题，如传统诊疗观念影响分级诊疗制度实施，难以达到医联体建设的目的；群众对健康方面的知识缺乏，对一些普通疾病认识不充分，容易盲目就医，即使患的是常见病、多发病，也要到大医院就诊，造成医疗资源浪费[4]。且基层医疗机构专业技术水平相对较低，难以获得民众的信任，对分级诊疗、双向转诊的落实影响很大。

1.2 城市医疗集团——玉林医疗集团

1.2.1 组建

玉林医疗集团的建立是由政府牵头的。2008年在广西区党代会上，区卫生厅长与玉林市委书记的对话推动了玉林医疗集团的创建。经过几年酝酿，2012年市卫生局牵头编写《玉林医疗集团组建方案》，2013年成立集团组建领导小组，2013年做好人、财、物的准备工作并正式挂牌。

集团成立之初只有玉林市第一人民医院(三级)、玉林市第三人民医院(三级)和茂林镇卫生院(一级)三家成员单位。到现在除以上三家，又加入玉林市第四人民医院(二级)、容县骨科医院(二级)、容县中医院(二级)。

1.2.2 特点

玉林医疗集团具有独立法人资格，管理上属于社会团体法人单位，承担政府投资举办医疗机构的职能，是政府重大医疗项目投资融资的主体单位[5]。隶属玉林卫生局(卫计委)，接受其行政管理和业务指导。内设行政人力资源部、医务管理部、规划财政部，其经济独立核算。

1.2.3 成效

玉林医疗集团充分运用市场化的管理手段，由政府牵线搭桥，医院之间相互对接，形成一种紧密合作的模式。玉林医疗集团向托管成员单位派驻管理人才和专家团队，还提供一定的资金支持，通过“传、帮、带”提升被托管单位的整体实力，增加创收[6]。收入多了，人才也就容易留住了，医疗服务水平提升了，群众的信任也就加大了。

1.2.4 问题

医疗运营模式面临转型，要寻求公益性与营利性之间的平衡，医师多点执业政策落地困难，政策法规亟待完善，民营医院医保体系尚未打通，医疗资源共享的新模式对投资方、监管方、医疗机构和从业者都提出更高的要求。

1.3 县乡一体化——上林模式

1.3.1 组建

上林县医疗卫生服务县乡一体化改革，即上林模式，是由政府牵头发起的。2014年，上林县委、县政府出台《上林县医疗卫生服务县乡一体化改革实施方案》，上林县人民医院改革人员、业务、财务管理，将县妇幼保健院、县中医院一并纳入一体化改革，进一步整合医疗资源。纵向管理延伸覆盖到村级卫生室，实现全县的县、乡、村三级医疗卫生服务一体化管理，率先在全区推行具有上林特色的县乡一体化改革模式。

2016年8月成立了医院内部管理委员会，具体负责制定发展规划，落实一体化管理方案，完善制度建设，在财务预决算、重大业务开支、基础建设、大型设备采购、卫生院院长选聘与薪酬制度等重大事项上具有决定权。

1.3.2 特点

“三不变”原则：与陕西西安等县镇一体化特点相似，即机构设置和行政建制不变、乡镇卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变、收费标准不变，实行县乡统一管理[7]。

“三统一”管理：①人员统一管理。由县人民医院根据各卫生院岗位职责要求和医技人员特点统筹调配使用，制定岗位设置、竞聘上岗方案、竞聘上岗人员工作职责、医务人员流动等各种办法和制度。卫生院院长由县医院统一考核任命，报卫计委审批。②业务统一管理。乡镇卫生院医疗卫生业务由县医院统一管理，做到“五统一”。一是统一管理规范，二是统一业务指导，三是统一人员培训，四是统一设备、药品采购和管理，五是统一工作考核[8]。③财务统一管理。通过制定和规范财务管理办法、财务会计内控制度、工作人员绩效考核、建设项目和设备购置管理、绩效工资分配等制度，进一步加强财务统一管理[9，10]。

1.3.3 成效

对卫生院管理由粗放式转变为精细化，管理逐步规范，制度更加完善，各项工作步入良性循环发展轨道；做到合理检查合理用药。这种紧密型的医联体效果较好，通过人员交流、培训等，医务人员业务技术水平得到提高，诊疗护理操作更加规范；通过增加医疗设备的投入、改善就医环境，提高服务能力；通过县医院技术下沉、卫生院进修学习、上下联动，乡镇卫生院综合能力得到提升，能及时准确处理急危重症患者，减少患者县外就诊人次，业务量增加。

1.3.4 问题

目前，临床医务人员的缺少，影响工作的推进。由于本地生源少、外地人才难留住及住院医师规范化培训制度对县乡医院业务发展有所影响，县级医疗机构较难聘到住院医师，临床业务开展受到一定的影响，派员到卫生院坐诊工作实施有一定的困难。此外，目前医院内尚未完善医院信息管理系统，未能实现县乡一体化医疗卫生信息共享，也还需政府加大对基层卫生医疗机构的基础建设和医疗设备等的投入。医保、新农合资金未能及时返还，没有达到医药、医疗、医保的三医联动也影响着医院的正常运作。基层医疗机构在人员竞岗入编、资金管理、经费支出等方面受到制约。

2 广西医联体建设下医疗卫生发展概况

2.1 医疗卫生机构数量

全区医疗卫生机构总体上呈上升趋势，医院总数增加，主要是民营医院数量增加，基层医疗卫生机构数量变化不大，详见表1。

表1 2013-2016年广西卫生机构数量发展情况 个

2.2 卫生人力

由表2可知，2013-2016年全区卫生人员总数量持续增加，各类型、各等级医院和基层医疗卫生机构的卫生人员数量都有所增加。2016年医院卫生人力占全区卫生人力的49.55%，基层医疗卫生机构占36.92%。医院中的卫生人力又主要集中在公立医院，占全区的45.72%，民营医院的卫生人力仅占全区的3.83%。一级医院卫生人力占比也非常小，仅有全区的2%，而二级、三级医院卫生人力相当，提示卫生人力资源尚未真正下沉。

表2 2013-2016年广西卫生人员数量情况 人

2.3 医疗服务

2014-2016年全区医疗卫生机构总诊疗人次略有增加，医院诊疗人次占全区比例呈上升趋势，基层医疗卫生机构诊疗人次占比下降(见表3)。总体诊疗人次在增加，在分级诊疗制度推进、医联体积极建设的情况下，广西基层医疗卫生机构的诊疗人次却不增反减，提示到2016年广西医联体建设和分级诊疗推进在基层医疗卫生机构成效尚未显现。广西和全国的基层医疗卫生机构诊疗人次占比均在下降，提示广西乃至全国的基层首诊都尚未落实。截至2016年的数据，广西乃至全国总体都还未达到《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的工作目标，即基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。

3 讨论

3.1 政府重视是关键

从玉林与上林的经历可以看出政府对医联体建设的重要性，玉林医疗集团与上林县乡一体化都是由政府牵头才组建而成，较成功的广东深圳的罗湖医疗集团也是由政府先出台实施方案，因此政府的支持和主导是医联体建设的巨大的动力因素。

玉林医疗集团的组建历经坎坷，几度因为政府领导的调整而停滞。不同的领导观念不同，牵头领导的更替，会加大医联体建设和运作的困难。因此政府做好顶层设计至关重要。

表3 2014-2016年广西医疗卫生机构诊疗人次数

3.2 避免形式主义医联体

医联体的建设大多都是靠政府牵头保证实施的，而如果完全依赖行政干预手段，又很难调动成员单位的积极性和主动性。医院消极应付政府任务，容易出现形式主义医联体，联体不联心，甚至上仇下，下违上[11]。

3.3 卫生人力资源难下沉

分级诊疗制度希望医疗资源下沉，包括卫生人力资源的下沉，在医联体建设中表现为上级医院下派人才到下级医疗单位。但如果没有好的利益分配制度，大医院也想多吸收病人创收，也需要人才维持本部工作的开展，在这种情况下派出人员支持下级单位的工作就会很困难。因此，还需足够的动力和机制才会让大医院真心帮扶下级医疗机构，让卫生人才自愿下基层。

4 建议

4.1 政府发挥好作用

政府要做好顶层设计，鼓励医联体建设，但不是强制，要奖励做得好的医联体。比如对核心医院下派到下级医疗机构支援的卫生人才进行一定的补贴，以鼓励上级医院帮扶下级医院，促进医联体目标达成。同时也要避免形式主义医联体，要加强绩效考核。

4.2 加强信息化建设

医联体的建设离不开信息化手段的支持。医联体内达到信息共享是实现分级诊疗、双向转诊的关键。先进的信息技术有助于上级医院帮扶偏远地区的医疗机构，提高患者就医的可及性；有利于促进医联体功能的发挥，提高医联体运转效率[12]。广西医联体建设中的专科联盟和远程医疗协作更要求加强信息化建设，同时资源共享也是节约成本和提高效率的有效途径[13]。

4.3 发挥医保的作用

医联体充分发挥其分级诊疗的职能关键在于医保的杠杆作用。改变医保的支付方式，调整报销比例和医疗服务价格，引导患者合理就医，使医保统筹层级和医联体建立层级相统一。

4.4 公正对待民营医院

分级诊疗体系的构建不能只依赖于公立医院，民营医院是中国医疗服务体系的重要补充，能够弥补公立医院在多样化服务等方面的不足[14]。在社会办医背景下，吸纳民营医院加入分级转诊体系，形成多元办医格局，打破公立医院垄断，公立医院与民营医院相互补充、良性竞争、促进多赢，才是分级诊疗真正意义所在[15]。

总之，医联体建设是落实分级诊疗制度的关键，它与其他基本医疗卫生制度密不可分。合理的分级诊疗制度和健康可持续的医联体建设，需要有效的现代医院管理、高效的全民医疗保障制度、规范有序的药品供应保障制度、严格规范的综合监管制度来保证实施。

广西对医联体建设的积极探索效果虽还未突显，但从总诊疗量上看到，其作用在技术下沉、基层医疗机构管理水平提升等方面已有所体现。量变是质变的基础，建好医联体，实现分级诊疗，是一项艰巨的任务，需要逐步完成。广西医联体建设正处于“两步走”[16]的第一阶段，即建立制度框架阶段，医联体建立并在内部初步形成较为科学的协作机制，才能进一步提高医疗资源利用效率和整体效益。