激励理论视域下公立医院日间手术绩效奖励机制研究——以苏州某三级医院为例

张 莹，辛科道

(1.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215006；2.苏州市科技城医院，江苏 苏州 215153)

在欧美国家，日间手术模式为患者提供了安全、便捷、有效、廉价的医疗服务，受到了社会的高度认可，占比达到60～70%以上[1]。如何通过激励机制的建立与完善，调动医务人员开展日间手术的积极性、提高日间手术数量与质量以及医院的整体运营效率是医院管理者最为关注的精细化管理内容。本文选取苏州某三级综合医院A为例(以下简称，A院)，聚焦日间手术绩效机制，对比不同阶段不同激励机制对日间手术开展的影响，以期为我国日间手术绩效管理提供经验借鉴。

1 公立医院日间手术绩效奖励机制的理论基础与实施现状

1.1 绩效奖励机制的理论基础

基于心理学和组织行为学的管理激励理论探讨个体需求(组织目标)与个体行为(组织行为)之间的相互关系，认为外部刺激是心理需求产生的根源，个人的心理需求则会激发特定的个体行为，个体行为结果要么直接满足需求达到目的，要么通过自身不断地修正或外界适当地引导逐渐接近目标，最终完成目标。激励机制的引入，能够使行为过程更加接近预设目标，提高行为活动效率[2]。激励理论包含流派众多，马斯洛需求层次理论将人类需求像阶梯一样从低到高按层次分为五种，分别是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求；赫茨伯格双因素理论认为保健因素得到满足只能消除员工的不满意，而不能进一步激发员工的积极性，激励因素能够对员工行为产生刺激作用的因素，包括荣誉感、成就感、上进心、未来的期望等；亚当斯公平理论认为员工的工作动机来源于对自己与参照对象的报酬和投入比例的主观比较，即个人工作积极性不仅与实际报酬有关，而且与人们对报酬的分配是否感到公平更为密切等。

绩效奖励机制是一个强有力的杠杆，可以有力影响医生日间手术行为，有助于医院管理者将三甲医院功能定位与医务人员个人薪酬和职业发展相结合，进一步激发医务人员进行日间手术的积极性与有效性。

1.2 日间手术实施现状

日间手术可以为患者提供“高质、高效、低成本”的医疗服务，在减少住院费用、方便就诊等方面收到了积极的效果，作为医院深化改革、提高管理效率的一种有效手段，符合医院、患者、医保多方的利益和医院科学发展观的要求，具备广阔的发展前景[3]。自2005年以来，我国武汉、上海、成都等地医院相继开展日间手术，日间手术逐渐在各医院广泛开展，已成为新医改“医院愿意、患者满意、政府满意”的重要举措之一。2014年12月在中国第二届日间手术年会上，国家卫计委提出要在2020年使我国日间手术的总体比例达到30%左右[4]。

但由于传统观念、医疗技术水平、麻醉技术的限制和各地区医保政策不同，我国日间手术处于发展初期，而且日间手术对医院流程管理、医生手术技术、社保支付结算、患者就医认知有较高要求，致使日间手术开展率仍处于较低水平。根据我国部分三甲医院尝试开展日间手术近10年来的数据表明，日间手术占比大多数在20%以下[5]。如日间手术较为发达的上海交通大学医学院附属仁济医院，日间手术占比从2013年的22.33%提升至2014年的35.48%[6]；四川华西医院日间手术占比从2010年份的6%逐步提升为2015年的22%，但相比于欧美国家60%～70%仍然存在较大差距。根据《2017年苏州市卫生计生委行业管理责任书》，A医院年度考核指标为“日间手术占比不低于10%”。虽然日间手术研究文献数量大、日间手术医院发展较快，但鲜有文献详细论述日间手术绩效奖励这一动力机制，可见我国日间手术的发展，除技术水平等客观因素外，仍然需要管理者运用激励理论、完善奖励机制进行调节推动。

2 A医院日间手术绩效奖励机制的探索与实践

A医院自2016年6月开展日间手术以来，经过一年半的实践探索，已有11个科室开展36个日间手术病种，2016年6月至2017年12月期间共实施日间手术2685例。通过开展日间手术，医院各项运营指标得到明显提升。为方便对比日间手术效果，选取连续3年的6-12月同期数据，发现2017年同比2015年未实施日间手术时，医院出院患者数、手术量均、三级、四级手术占比、床位使用率、床位周转次数、平均住院日、次均费用等指标均得到显著提升，也减轻了患者负担；同时，随着日间手术的持续开展，A医院2017年在2016年基础上运行效率也进一步提高，见表1。

为鼓励日间手术开展，A医院试行了两个阶段不同的奖励绩效机制。

2.1 第一阶段

以手术费的50%作为奖励的绩效机制(2016年6-12月)。

2.1.1 绩效奖励主要做法与成效

2016年6月1日，A医院出台了《日间手术管理暂行办法》和《日间手术管理流程》，以考核日间手术量为主，按照手术费的50%作为奖励，其中手术医师、麻醉医师、手术护士、病房护士奖励比例为5∶2∶1.5∶1.5。按照此奖励办法，2016年6月全院开展8例日间手术，12月增长至128例，该奖励办法有力推动了日间手术的开展数量。

表1 A医院运行情况

2.1.2 绩效奖励存在问题

该阶段也出现了以下一些问题：①不同科室不同病种日间手术奖励差距大，公平性差。2016年6-12月，共开展434例日间手术，奖励23.55万元，平均每例奖励543元，胸心外科平均每例奖励2925元，其次是泌尿外科平均每例奖励1023元，最低的是妇产科平均每例75元。不同科室间不同病种的日间手术奖励差距很大。在提高普外科、泌尿外科等科室积极性的同时，也降低了神经外科、妇产科等部分科室积极性，见表2。②部分开展科室床位使用率降低。日间手术虽然加快床位周转，但对于病源不足的科室，床位使用率必然会降低，甚至出现医生不顾病房(区)床位管理，盲目开展日间手术。 ③三级、四级手术占比降低。由于目前不同术式、不同科室手术定价差异大，有些技术含量高、风险大的手术定价未必能得到等值回报，仅仅以手术费用折算，往往导致医生选择手术级别低而费用高的手术或者仅开展级别低难度小的手术，以手术数量取胜，2016年6-12月三级、四级手术同比2015年降低4.7%，见表1。

表2 两种奖励绩效的科室对比

2.2 第二阶段

以手术级别为标准的绩效机制(2017年1月以来)。

2.2.1 绩效奖励主要做法

根据第一阶段日间手术运行情况及所出现的问题，2017年1月，医院修订了《日间手术管理暂行办法》，改变了原先以手术费50%奖励的绩效机制，采取按照床位使用率和手术级别奖励的办法，鼓励开展重点病种与重点手术，以体现三级甲等医院功能性结构调整。新标准要求各科室床位使用率应不小于95%，每降低1个百分点，奖励标准扣5%。办法按照手术患者例数及手术级别予以定额奖励，奖励标准为一级手术奖励100元/例、二级手术300元/例、三级手术500元/例、四级手术1000元/例，手术级别越高，奖励金额越大。实际奖励金额=奖励标准×〔1-(95%-床位使用率)×5〕，床位使用率高于95%的，按照95%计，手术医师、麻醉医师、手术护士、病房护士奖励比例为5∶2∶1.5∶1.5。

2.2.2 取得的成效

以手术级别为标准的绩效机制取得了良好的成效：①提高了三级、四级手术占比。以手术级别为标准的绩效机制大大激励了临床手术科室开展高级别手术的动力，有效调整了手术结构，对引导临床医生开拓三级、四级日间手术术式起到了积极作用，三级、四级日间手术级别构成由第一阶段64.42%同比提升为72.04%，见表3。全院的三级、四级手术级别构成比由58.8%提升为71.2%，见表1。②减少了奖励差距，提高了医务人员公平感。医院改变绩效奖励后，2017年6-12月全院共开展日间手术1656例，奖励61.17万元，平均每例奖励369元。胸心外科平均每例奖励811元，多为四级手术；泌尿外科平均每例奖励467元，最低的为口腔科平均每例奖励183元(详见表2)。通过按手术级别奖励，减少了不同科室不同病种间的奖励差距，广泛调动了手术医师的积极性，2017年6-12月，虽然平均每例日间手术奖励费用减少32.1%，但日间手术工作量呈持续上升趋势，促进了日间手术进一步开展。

表3 日间手术级别构成

2.2.3 面临的新问题

①医生资质未能与手术难度系数匹配。目前管理办法并未按照手术级别确定手术难度系数，拥有较高手术权限的高级职称医生过多参与低级别手术。需对不同职称医生的手术难度进行界定，以高级职称医生的集中优势进行疑难重症的诊治。②日间手术以单项奖励为主，独立于医院综合绩效考核方案之外，未形成长效机制，同时也缺乏相应质量管理指标的考核惩罚措施。

3 对策及建议

3.1 建立经济手段绩效奖励，逐步提升日间手术数量

上海申康医院发展中心2014 年针对23 家市级医院进行的研究显示，在缺乏绩效激励的情况下，日间手术同普通住院手术技术性差别不大[7]，甚至有医生认为日间手术由于运转效率高增加其工作负担，所以对日间手术持中立态度，被动参与[8]。所以在日间手术推广阶段，可深入运用激励理论与经济人假设，建立高额奖励机制，以满足医务人员基础层次的经济需求，消除导致不满意的保健因素。A医院在该阶段采取按照手术费50%奖励、按照手术级别定额单项奖励，均卓有成效地增加日间手术开展量，2016年6月至2017年12月期间共实施日间手术2685例。

3.2 注重绩效奖励的公平性，提高日间手术构成质量

在日间手术持续发展阶段，需要考虑日间手术绩效奖励考核过程中出现的问题，灵活运用公平理论，个人工作积极性不仅与实际报酬有关，而且与人们对报酬的分配是否感到公平更为密切。大型公立医院一般考核体系含床位使用率等效率指标，日间手术加快床位周转，对于病源不足的科室，床位使用率必然会降低，影响科室考核。A医院按照手术级别和床位使用率进行奖励，实践证明，改变日间手术绩效奖励机制不会减少日间手术工作量，且克服了分配不公平、病种经济效益降低等问题。2017年6-12月，平均每例日间手术奖励费用减少32.1%，但日间手术工作量呈持续上升趋势，三级、四级日间手术级别构成由第一阶段64.42%同比提升为72.04%，全院的三级、四级手术级别构成比由58.8%提升为71.2%。

3.3 纳入综合绩效考核体系，推进日间手术全面开展

随着日间手术的全面推广，需要对激励理论进一步探究，注重需求层次理论的尊重与自我实现高级需求以及双因素理论的成就感、期望、上进心等激励因素。第一、第二阶段的激励措施虽然对推进日间手术的效果立竿见影，但专项奖励不利于日间手术全面、持续推进，医院需要从内在动力建立健全绩效激励机制，将日间手术开展率纳入关键绩效指标(KPI)考核指标体系，与个人职称晋升、评优评先等方面相联系。除了团队奖惩外，注重个人的荣誉感奖励，使之成为医生的成就感追求，从而获得更多的服务效益[9]。

3.4 正向激励与负向激励相结合，严格日间手术考核制度

医院应对日间手术管理奖惩结合，加大日间手术质量管理与评价考核，严格患者准入、术前禁食、疼痛管理、麻醉应用、手术操作、术后管理、回访指导等方面，督促手术医院与手术医师共同利用路径化的日间手术管理模式，降低手术成本。也可借鉴国际普遍认可的预约取消率<1%、病人到达后取消率<1%、再次手术率<1%、日间转择期<2.5%、再入院率<1%这五个日间手术质量指标[10]。

2018年5月18日，中国医院协会在中国医院质量大会上发布了《日间手术服务标准》，自2018年7月1日起施行，将进一步规范日间手术管理。医院应从物质奖励和精神激励双因素制定政策，在注重公平公正的同时，充分调动手术医师积极性，正强化、负强化激励的两个方面，确保患者医疗安全、提高患者和社会满意度，增强医院的核心竞争力，提高医院的社会效益与经济效益。